进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施细则.docx

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1、进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施细则第一章总则第一条为进一步建立健全我市城乡居民医疗保障体系，完善城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，落实好城乡医疗救助和新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民（职工）基本医疗保险（以下简称城镇医保）的衔接工作，根据社会救助暂行办法（国务院令第649号）、山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见（晋政办发（2015）98号）及运城市人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见（运政办发（2016）61号）精神，结合我市实际，制定本细则。第

2、二条指导思想：以党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神为指导，以最大限度减轻困难群众医疗费用负担为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，切实维护困难群众基本医疗权益。第三条基本原则：坚持托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务，救助水平与经济社会发展水平相适应。坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与新农合、城镇医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实

3、现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。坚持高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急救难功能，使困难群众及时得到有效救助。第四条目标任务：全市城市医疗救助制度和农村医疗救助制度合并实施，全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化政策措施，健全工作机制，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。第五条市民政局是城乡医疗救助工作的主管部门，市财政局、卫计局、人社局协助、配合民政部

4、门开展此项工作。各镇、街道民政办具体负责本辖区内城乡医疗救助工作的开展。第六条整合城乡医疗救助制度。整合城市医疗救助制度和农村医疗救助制度为城乡医疗救助制度。按照城乡医疗救助基金管理办法（财社（2013）217号）要求，合并原来在社会保障基金专户中分设的“城市医疗救助基金专帐”和“农村医疗救助基金专帐”，建立“城乡医疗救助基金专帐”，在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹，确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。第二章救助对象、救助方式和救助标准第七条我市城乡低保对象、特困供养人员和在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象是医疗救助的

5、重点对象，医疗救助除重点救助对象外，要逐步将其他贫困家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和市人民政府认定的因医疗费用支出较大影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭人员纳入救助范围。第八条我市对所有符合条件的救助对象限定病种以新农合和城镇医保审核报销后的病种为准。第九条对重点救助对象在住院救助的基础上，开展多种形式的救助（在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象，按优抚救助政策执行），不同救助方式，分别设定相应的救助比例、标准、额度和封顶线。对其他贫困对象的医疗救助，在符合有关病种的前提下，设定起付线和封顶线。第十条住院救助。重点救助对象应在市民政

6、、卫生行政主管部门确认的定点医院就诊。其住院治疗所支出的医疗费用，经新农合、城镇医保、大病保险和商业保险报销（补偿）后，扣除社会互助帮困等因素外，个人在政策范围内承担的医疗费用实行按比例救助。特困供养对象实行全额救助；城乡低保对象按70%的比例救助，年度封顶线2万元；其他救助对象起付线为100OO元，超出部分按不高于40%的比例救助，具体为：超出2万元以下（含2万元）的按20%比例救助；超出2万元-4万元（含4万元）的按25%比例救助；超出4万元以上的按40%比例救助，年度封顶线1万元。第十一条门诊救助。城乡低保对象患常见病、慢性病需长期进行门诊治疗或药物维持的，当年累计治疗和购药费用超过10

7、0O元的，可给予门诊救助。门诊救助由个人提出申请，持医疗和购药支出凭据进行救助，其救助比例为40250%；特困供养对象按实际支出全额救助。城乡低保每个救助对象一年门诊救助的最高额为5000元；特困供养救助对象一年门诊救助的最高额为100Oo元。第十二条资助“参合”、“参保”救助。民政部门要会同财政、人社、卫计等部门，对重点救助对象，“参保”、“参合”进行审核、确定，对其个人缴费部分进行补贴，对特困供养人员给予全额资助，对城乡低保对象给予全额或定额资助。对符合条件的其他城乡困难居民，“参保”、“参合”个人缴费部分，按相关政策给予资助，确保其全部获得基本医疗保险服务。第十三条大病关怀救助。重点救助

8、对象患恶性肿瘤、尿毒症、白血病、重症肝炎等重大疾病，病情处于晚期，继续治疗难以收到明显效果，可给予一次性大病关怀救助，救助标准原则上不超过5000元。第十四条定点医疗机构和定点药店优惠减免。定点医疗机构按照新农合和城镇医保主管部门确定的市级以上定点医疗服务机构确定。市民政局要会同市卫计局、食药局制定完善定点医疗机构、定点药店的医疗救助优惠减免政策，并向社会公布监督执行。第十五条其他形式的救助。要结合我市实际，积极协调社会各方面的力量参与医疗救助工作，充分利用和整合慈善、捐赠等方面的资源，逐步建立并完善慈善援助、爱心捐助制度，有效帮助城乡困难群众减轻医疗费用负担。鼓励商业保险机构在承办大病保险的

9、基础上，按有关规定参与重大疾病医疗救助的经办,为救助对象提供及时救助服务。第三章全面开展重特大疾病医疗救助第十六条确定重特大疾病病种。重特大疾病医疗救助是医疗救助制度的一项重要内容，目前已确定的重特大疾病病种有：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄等。在开展以上24类重特大疾病医疗救助的基础上，也可以参照新农合、城镇医保、城乡居民大病保险有关规定，逐步扩

10、大重特大疾病医疗救助病种范围，减轻困难群众医疗费用负担。第十七条明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，原则上参照新农合、城镇医保和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨市域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。人社部门负责明确重特大疾病病种的最高限额付费标准。第四章医疗救助的申请、审批和发放程序第十八条城乡医疗救助实行个人申请，村（居）委会或单位初审，镇、街道审核，市民政局审批的程序。第十九条重点救助对象，向村（居）委会、单位提出书面申请，并提供身份证、低保或五保等证件证明，以及经“新农合”或“城镇医保”报销医药费的凭

11、证（大病保险和商业保险报销的凭证）。申请门诊救助的，需提供支付门诊医疗和购药费用的有效凭证。其他救助对象申请医疗救助的，特城镇医保或新农合确定的医疗机构报销后的相关手续按程序审批。第二十条镇、街道负责本辖区医疗救助对象申报材料的审核工作，对有疑问的可采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，对其医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，对符合条件的报市民政局审批。第二十一条市民政局根据镇、街道的审核意见，对符合条件的医疗救助对象一般要一季一审，具体时间为每季度第三个月的中、下旬。对不符合政策规定，超出救助范围或不能给予救助的，要以书面形式向申请人说明情况。经过审批后，受救助对象情况、救助标

12、准、救助金额等应以镇、街道为单位在保护受助对象隐私前提下进行公示，公示时间不少于7个工作日，接受社会监督，确保救助工作公开、公正透明。第二十二条医疗救助在经核实、审批和公示无异议后，要及时办理救助金拨付、发放手续。民政部门要加强与财政、卫计、人社部门的工作衔接，及时按照有关规定做好资助“参合”、“参保”救助的审核和资金拨付工作。第五章健全工作机制第二十三条健全筹资机制。市民政局根据救助对象数量、患病率、救助标准、医疗费用增长情况，以及新农合、城镇医保、城乡居民大病保险、商业保险报销筹资水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。财政部门要根据测算的资

13、金需求和上级财政补助资金情况，合理安排医疗救助资金，认真落实城乡医疗救助配套资金，并纳入年度预算。第二十四条健全“一站式”即时结算机制。加快推进信息化建设，做到医疗救助与新农合、城镇医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明。实现“一站式”信息交换和即时结算。我市“一站式”结算的定点医院为市人民医院、中医医院、城北街道社区卫生服务站、城西街道社区卫生服务站、康宁医院。重点救助对象在“一站式”定点医院结算时，要在市民政局开具介绍信，出院时凭介绍信及齐全的相关手续，在定点医院给予即时救助。第二十五条健全救助服务监管机制。要在新农合和城镇医保定点医疗机构范围内，按

14、照公开平等、竞争择优的原则，确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务标准，并会同财政、人社、卫计等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。第二十六条健全社会力量参与的衔接机制。各镇、街道及有关单位要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税

15、优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。救助管理部门要以困难群众医疗保障需求出发，帮助其寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗负担、缓解身心压力。第二十七条市民政局在保障资助“参合”、“参保”资金的前提下，要合理分配、有效使用好城乡医疗救助资金，年度医疗救助金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%o第六章组织领导、

16、部门职责和工作要求笫二十八条城乡医疗救助工作直接关系困难群众的切身利益，是帮助困难群众抵御疾病风险，有效控制困难家庭因病致贫、因病返贫的重要举措，是坚持“以民为本、为民解困”宗旨的具体体现，更是保障和改善民生、促进社会和谐的惠民政策。各镇、街道，各有关部门要高度重视，扩大政策覆盖面，增强救助合力，切实把这项惠民政策落到实处。第二十九条民政、财政、卫计、食药、人社、保险等有关部门、机构，要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与新农合、城镇医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，各定点医疗卫生服务机构要各负其责，密切配合，共同抓好城乡医疗救助工作落实。（一）民政部门是城乡医疗救助工作的主管部门，负责本市医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施工作，抓好各项救助政策的落实。（二）财政部门负责医疗救助资金的监管，根据民政部门提出的支付计划，及时复核、下拨救助资金。建立与