临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范最新版本.docx

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1、目录一、口腔护理操作常见并发症预防及处理二、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理三皮内注射法操作并发症预防及处理四皮下注射法操作并发症预防及处理五肌内注射法操作并发症预防及处理六静脉注射法操作并发症预防及处理七静脉输液操作常见并发症预防及处理八静脉留置针操作常见并发症预防及处理九静脉输血操作并发症预防及处理十导尿术操作常见并发症预防及处理十一氧气吸人操作常见并发症预防及处理十二雾化吸人法操作常见并发症预防及处理十三大量不保存留灌肠操作常见并发症预防及处理十四洗胃法操作常见并发症预防及处理十五吸痰法操作常见并发症预防及处理一、口腔护理操作常见并发症预防及处理（一）口腔黏膜损伤及牙龈出血1 .原因（1

2、）擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤其是患肿瘤进展放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。为昏迷病人牙关紧闭者进展口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。（3）漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血。2 .临床表现口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。3 .预防和处理为病人进展口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。

3、操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、吠喃西林或O.1%2%双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日34次，抗感染效果较好。假设出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进展全身止血治疗，如肌内注射（简称肌注）卡络柳钠（安络血）、酚磺乙胺（止血敏），同时针对原发疾病进展治疗。漱口液应温度适宜，防止烫伤口腔黏膜。（二）窒息1 .原因为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流人或棉球进人呼吸道内，导致窒息。（2）有义齿的病人，操

4、作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。为躁动、行为紊乱病人进展口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成室息。2 .临床表现：病人呼吸困难、缺氧、面色发绡，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停顿。3 .预防和处理为昏迷、吞咽功能障碍的病人进展口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况

5、下进展口腔护理操作，最好取坐位。如病人出现窒息应及时处理，迅速有效去除吸入异物，及时解除呼吸道梗阻。如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。（三）吸入性肺炎1.原因：多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。2 .临床表现：病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，假设病人神志不清，吸入时常无明显病症，12h后可发生高热、呼吸困难、发维等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规那么片状边缘模糊阴影。3 .预防和处理为昏迷、吞咽功能障

6、碍的病人进展口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。根据病情选择适宜的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理高热可用物理降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。二、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理一腹泻1.发生原因大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。由于大量使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,并发肠道霉菌感染而引起腹泻。鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。(4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用局部营养液易引起腹泻。临床病症：病人出现大便次数

7、增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。2.预防及处理1每次鼻饲液量不超过200ml,减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。2菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唾0.4g,每日3次，或口服庆大霉素8万u,每日2次，23d病症可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300mmolL)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合参加抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以3941

8、为宜。(5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。(6)注意保持肛周皮肤的清洁枯燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或糅酸软膏，预防皮肤并发症的发生。(二)误吸胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。1 .原因衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反响差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。2 .临床表现鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速

9、，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。3 .预防及处理卧床病人鼻饲时应抬高头3045。，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停顿鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。昏迷或危重病人翻身应在管饲前进展，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，制止注入。（4）大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可

10、降低细菌感染发生率，防止返流现象发生。喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁啾）、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。（三）恶心、呕吐1.原因常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2、临床表现病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。3.预防及处理可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日IoOOm1,逐步过渡到常量20002500ml,分46次平均输注，每次持续3060min,最好采用输液泵24h均匀输入法。溶液温度保持在40C左右可减少对胃肠的刺激。（3）颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，

11、可及时给予脱水剂,以缓解病症。（四）鼻、咽、食管黏膜损伤1 .原因操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。（2）反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。2 .临床表现有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。3 .预防及处理插管前向病人进展有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。长期鼻饲者,每日进展口腔护理及石蜡油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜枯燥糜烂。每周更换胃

12、管1次橡胶管，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。硅胶管，每月一次;新型材质，按使用说明书3-6个月更换一次(3)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血;咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素816万U参加20ml生理盐水内雾化吸人,以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。三、皮内注射法操作并发症预防及处理一疼痛1 .原因病人精神紧张、恐惧。2进针与皮纹垂直，皮内张力大，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。药物浓度过高，推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢受到药物刺激，引起局部痛觉。(4)操作者操作手法欠熟练。

13、注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。2 .临床表现：注射部位疼痛，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反响，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。3 .预防及处理注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。原那么上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，防止药液浓度过高对机体的刺激。改良皮内注射方法：在皮内注射部位的上方，嘱病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压，按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约O.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。(4)可选用神经末梢分

14、布较少的部位进展注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，亦能减轻疼痛。熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是O1ml)。6)注射待消毒剂枯燥后进展。对剧烈疼痛者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。(二)局部组织反响1 .原因药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生炎症反响(如疫苗注射)。(2)药液浓度过高、推注药量过大。(3)违反无菌操作原那么，使用已污染的注射器、针头。(4)皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。机体对药物敏感性高，局部发生变态反响。2 .临床表现注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。3 .预防及处理防止使用对组织刺激性较强的药物。正确配制药

15、液，推注药液剂量准确，防止因剂量过大而增加局部组织反响。严格执行无菌操作。(4)让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。(5)详细询问药物过敏史，防止使用可引发机体过敏的药物。(6)对已发生局部组织反响者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，外科换药处理。(三)虚脱1.原因因病人对肌内注射存在着害怕心理，精神高度紧张，注射时肌肉强烈收缩，使注射时的疼痛加剧；由于病人身体虚弱，对于各种外来刺激敏感性增强，当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。(2)护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，如注射在硬结上、瘢痕处等，引起病人剧烈疼痛而发生虚脱。2 .临床表现有头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等表现，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。3 .预防及处理注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张