转院转诊审批表.docx

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转院转诊审批表姓名性别年龄家庭住址科别床号住院号联系电话病史及住院经过经治医师：年月日要求转诊转院理由科主任签名：年月日业务院长意见签名：年月日医务科意见签名：（盖章）：年月日注：1.正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。