鹦鹉热衣原体引起重症肺炎一例报道及文献复习.docx

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1、鹦鹉热衣原体引起重症肺炎一例报道及文献复习杨佳纯上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科，上海200092【摘要】鹦鹉热衣原体肺炎是一种人畜共患的传染病，临床表现从呼吸道感染症状到严重的非典型肺炎，甚至致死性脑膜炎。由于其缺乏特异性表现，早期诊断较为困难。病原体分离鉴定、血清学试验等方法不仅耗时长且检出率低。因此，目前临床上采用宏基因组学二代测序技术(meIagenomicnext-generationsequencing,mNGS)对患者肺泡灌洗液和血液中鹦鹉热衣原体序列进行检测，越来越多的病例被临床明确诊断。本文报道1例通过mNGS检测患者外周血标本诊断鹦鹉热衣原体重症肺炎，分析其临床特点

2、及诊治过程，并结合相关文献进行探讨，旨在进一步提高对该病的认识及诊治水平。【关键词】鹦鹉热衣原体重症肺炎宏基因组学二代测序ChIamydiapsittacicausedseverepneumonia：acasereportandliteraturereview.YANGJia-chun.DepartmentofGerontology,XinHuaHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,KongjiangRoad1665,Shanghai200092,CHINA.AbstractChlamydiapsittacipneumoniai

3、sazoonoticinfectiousdiseasewithclinicalmanifestationsrangefromrespiratorytractinfectionsymptomstosevereatypicalpneumoniaandevenfatalmeningitis.Becauseofitslackofspecificity,earlydiagnosisisdifficult.Pathogenisolationandidentification,serologicaltestsandothermethodsarenotonlytime-consumingbutalsolowd

4、etection.Atpresent,metagenomicnext-generationsequencing(mNGS)isusedtodetectthesequenceofChlamydiapsittaciinpatients,alveolarlavagefluidandblood,andmoreandmorecaseshavebeendiagnosed.ThispaperreportedacaseofpsittacosispsittaciseverepneumoniadiagnosedbymNGSdetectionofperipheralbloodsamples.Theclinicalc

5、haracteristics,diagnosisandtreatmentofChlamydiapsittacipneumoniawereanalyzed,andtherelevantliteraturewasdiscussedinordertofurtherimprovetheunderstandinganddiagnosisandtreatmentofthisdisease.KeywordsChlamydiapsittaci;Severepneumonia：Metagenomicnext-genera1病例简介患者为57岁男性，因“畏寒发热3d”至我院就诊。发热前曾前往公园植树翻土。自诉3天

6、前劳累后出现畏寒、发热，体温最高39.6,伴有头晕、乏力、胃纳差，无明显咳嗽咳痰、气促，无头痛、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自行口服左氯氟沙星和克感敏后，症状无好转，仍发热，体温波动于38.0-39.OC。遂至我院查血常规：白细胞计数6.59109/L,中性粒细胞0.805,CRP116mg/L；PCT0.06gL;肌钙蛋白0.058ng/mL；胸部CT平扫示病变以右肺下叶为主，表现为肺实变伴支气管充气征，纵隔淋巴结多发增大（图1）。有乙肝小三阳，高血压病史8年，2型糖尿病病史10年。为进一步诊治，收治入院。入院查体：体温38.6C,脉搏107次min,呼吸22次

7、min,血压150/9OmmHg,血氧饱和度97%（吸氧3Lmin）神清，全身皮肤粘膜无瘀斑、皮疹，唇无紫绢，两肺呼吸&粗，右下肺可闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。神经系统体格检查无殊。入院后给予头泡他咤2g静滴、每日2次，莫西沙星0.4g静滴、每日1次抗感染治疗。用药后，体温反复，波动于36.5-38C,呈不规则热型。3d患者诉头晕乏力加重，四肢无力，呼吸困难，体温最高39.2C,查血常规：白细胞计数4.85IO9/L,中性粒细胞0.687,淋巴细胞绝对值0.81XIOL,CRP68mgL;血沉64mmh;肝功能：丙氨酸氨基转移酶127U/L,天冬

8、氨酸氨基转移酶66U/L,丫-谷氨酰转肽酶76U/L；空腹血糖11.46mmolL;HBV-DNAIXlorU/ml；胸部CT示右肺下叶及左肺舌段炎症伴肺实变，右侧胸膜增厚，两肺少量胸腔积液（图2）；血气分析示PH值为7.42,p02为67.5mHg,pC02为30mmHg,氯合指数为118.4,出现急性呼吸窘迫综合症，使用经鼻高流量呼吸机氧疗。考虑重症肺炎，病原体未明确，调整抗菌药物方案为亚胺培南西司他丁0.5g静滴、每8hl次，莫西沙星0.4g静滴、每日1次，辅以静滴人免疫球蛋白10g.每日1次，加用口服恩替卡韦0.5mg、每日1次。期间，查肺炎支原体抗体1：40阳性，甲型流感病毒、乙型流

9、感病毒、巨细胞病毒、风疹病毒，EBV病毒和CMV病毒均为阴性。隐球菌抗原阴性。半乳甘露聚糖试验和-D-葡聚糖试验均为阴性。5d抽取外周血行111NGS,结果回报检出鹦鹉热衣原体序列1条，并检出人类Y疱疹病毒4型。结合患者接触史及检测结果，确诊为鹦鹉热衣原体重症肺炎。第6天患者体温恢复正常，第11天呼吸困难明显好转，感染指标、肌钙蛋白、肝功能均正常。复查胸部CT示右肺下叶感染，范围稍缩小（图3）。第19天病情好转出院。出院12天后回访，该患者一般状况良好，生活工作如常，随访胸部CT示病灶明显好转（图4）。图1胸部CT(入院第1天)Figure1ChestCT(Day1)注：右肺下叶斑片实变影，内

10、见充气支气管征象Note:consolidationshadowofrightlowerlobepatchwithsignsofinflatablebronchus图2胸部CT(入院第3天)Figure2ChestCT(Day3)注：右肺下叶及左肺舌段斑片状高密度影，右侧胸膜增厚Note:patchyhigh-densityshadowsinthelowerlobeoftherightlungandtonguesegmentoftheleftlungandthickeningoftherightpleura图3胸部CT(入院第U天)Figure3ChestCT(Day11)注：右肺下叶支气管扩

11、张，感染范围稍缩小，两侧胸腔积液Note:bronchiectasisinIhelowerlobeoftherightlung,slightlynarrowedthescopeofinfectionandpleuraleffusiononbothsides图4胸部CT(出院随访)Figure4ChestCT(Following-up)注：炎症吸收后表现，明显好转Note:thelesionabsorbedobviously2讨论鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的一种传染病。虽然不属于常见疾病，但在世界范围内，包括中国、美国、欧洲都有报道，每年占社区获得性肺炎病例的1-2%,经常引起全球范围内小规模流

12、行。鹦鹉热衣原体感染主要发生在与鸟类密切接触的情况下，包括宠物店、兽医医院、鸟类展览和与家禽业相关职业接触等，人类通过吸入来自受感染禽类的尿液、粪便或其他排泄物产生的气溶胶而发生。由于其临床表现缺乏特异性，如果不能及时诊断或识别病原体，延误针对性的抗感染治疗，可能会导致死亡率增加。近年来，随着mNGS检测方法的应用和人们对该病认识程度的提高，鹦鹉热病例报道有所增加I。大多数感染者为30-60岁的成年人，病死率约1.44%,疾病症状出现前有5-14d的潜伏期，临床表现差异较大，从无症状感染到多器官受累，轻症患者以高热、畏寒、寒战、乏力、全身肌肉酸痛等流感样症状为主,重症患者会出现呼吸衰竭、感染性

13、休克、器官功能不全等。研究报道，鹦鹉热衣原体肺炎患者均有发热，约60%的患者出现畏寒、寒战，82%较晚出现咳嗽咳痰，但痰量较少小。本病例以高热为主要表现，发病初期，呼吸道症状不明显，与影像表现不匹配，随着病情的发展，出现了呼吸困难，呼吸衰竭，肝功能受损。胸部CT显示病变区实变范围扩大，加上抗感染治疗效果欠佳，病情发展迅猛，提示可能为少见病原体感染。研究显示，50%鹦鹉热衣原体肺炎患者合并有慢性肝病，这可能与其免疫力低下相关，本病例患者亦有慢性乙型肝炎病史其次，从该病例可以发现，鹦鹉热衣原体感染的患者外周血白细胞计数升富不显著，淋巴细胞计数减低，转氨酶升高，血沉偏快，实验室检查无特异性，与既往报

14、道相符，极易误诊，延误治疗。在影像学上，研究报道该病病变常累及单侧下肺，沿肺段分布的大片融合的实变影伴支气管充气征，可伴有肺门淋巴结肿大和胸腔积液。本例患者的表现与文献报道相符。针对鹦鹉热检测方法有传统微生物培养、抗原和抗体免疫学方法、PCR检测，但总体检出率低，检测时间较长，不能对疾病进行早期诊断。而且从本病例可以发现，鹦鹉热衣原体与肺炎支原体血清学存在交叉反应。这些因素都给早期诊断带来困难。近年来，随着mNGS技术作为病原微生物的快速检测手段，在重症和疑难病例的病原学诊断地位越来越高，对早期诊断具有重大指导意义，改善患者预后。根据目前报道文献，大多数关于鹦鹉热的诊断都是通过支气管肺泡灌洗液

15、标本二代测序确诊。虽然血液检测的灵敏度不如肺泡灌洗液,但当无法获得灌洗液时,血液也可作为检测标本心。本病例患者通过外周血仅检测出1条鹦鹉热衣原体序列数，但考虑到鹦鹉热衣原体一般不作为定植菌或污染菌出现，且根据职业接触史和临床表现，我们认定该患者的感染病原体为鹦鹉热衣原体，其治疗后的效果也证实了这一结论。指南推荐四环素类抗生素是治疗鹦鹉热的首选药物，一般来说使用后24-48h内会出现反应，如体温下降。疗程至少维持14d,最好为21d,否则容易导致复发廿。大环内酯类抗生素，如阿奇霉素，被认为是有四环素类禁忌症患者的最佳选择。氟:噬诺酮类药物，如莫西沙星和左氧氨沙星,也被证明对鹦鹉热衣原体有效的。本

16、病例中,在未明确病原体之前，已予以经验性抗感染联合莫西沙星，但效果不理想，其可能原因为抗感染疗程不够。国内目前对鹦鹉热衣原体无药敏相关数据，文献分析，使用大环内酯、四环素及瞳诺酮类抗菌药物治疗均有效，使用瞳诺酮类药物可减少住院天数和使用抗生素后发热天数刈。综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎临床表现缺乏特异性，早期诊断至关重要。应关注特定接触史，若临床表现、实验室检查缺乏特异性，但病情恶化迅速，应及早进行mNGS检测指导用药，确诊后尽早予以多西环素、莫西沙星、阿奇霉素治疗，降低病死率。参考文献1 ChenR,ChenH,ZhouM,etal.TwocasesofChlamydiapsittacibloodstreaminfectiondiagnosedbysecond-generationsequencingJ.ChineseJournalofTuberculosisandR