食管胃底静脉出血的内镜下治疗2024.docx

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1、食管/胃底静脉出血的内镜下治疗2024食管/胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果，约95%因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，且出血患者对手术耐受性小。随着消化内镜治疗技术的提高和运用,内镜下治疗已成为治疗食管/胃底静脉曲张出血的主要途径之一。主要包括内镜下硬化治疗术（EVS内镜下曲张静脉套扎术（EVL）和内镜下组织胶注射治疗术（EVHTX1、内镜下硬化治疗术（EVS）1 ）内镜下硬化治疗术（EVS）原理：血管内注射：硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；血管旁注射：使静脉血管内形成无菌性炎症反应导致血栓形成。2 ）EVS的适应证：（1）急性EV破裂出血；（2

2、）既往有EV破裂出血史；(3)外科手术后EV再发者;(4)不适手手术治疗者。3 )EVS的禁忌证：(1)同胃镜禁忌证；(2)肝性脑病2期及以上；(3)伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸者。4)操作注意事项在国内可选聚桂醇，对于较粗血管选择血管内注射，注射量一般在1015mLz对于较小血管可选择血管旁注射，尽量避免在同一个平面上不同的几个点注射(可能会有溃疡的发生导致食管的狭窄)。如果操作时有呼吸的影响，可以在胃镜上加上一个透明帽，国外常在胃镜上加了一个气囊。值得我们借鉴。5)EVS的术后处理(1)术后禁食水8h,逐渐恢复流食；(2)适量应用抗生素预防感染;(3)酌情应用降门脉压药物。6 )

3、EVS的疗程需行多次硬化治疗直至曲张静脉消失或基本消失，每次治疗间隔1周左右；疗程结束后1个月，3个月，6个月，1年复查胃镜。7 )EVS的并发症(1)常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。(2)局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。(3)全身并发症：脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)1)EVL的适应证：同EVSo2)EVL的禁忌证：(1)同胃镜禁忌证；(2)EV伴明显GV;(3)伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、

4、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。3)操作方法包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。(1)原理：阻断曲张静脉血流紧急止血T套扎处静脉血栓形成T组织坏死纤维化T曲张静脉消失。(2)注意事项对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方式对每条曲张静脉结扎、结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，密集套扎。每条静脉曲张尽量套3个点以上。EVL步骤套扎坏死后坏死脱落时间约12周，术后1周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等；EVL术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高；EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出血侧支，但食管静脉血流

5、阻断后胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管扩张、血流增加、随时间延长复发率升高，故常需反复多次套扎巩固治疗。静脉曲张套扎直径选择在1.5cm以下。4)EVL的并发症(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血；(2)术中出血、皮圈脱落、曲张静套勒割裂出血；(3)感染。5 )EVL的术后复查在EVL术后的第1年，每36个月复查肝肾功能、B超、血常规、凝血功能等，每3个月做内镜复查，以后每012个月复查一次。6 )EVSvsEVL硬化治疗与套扎治疗比较，二者在死亡率及再出血率无明显差别，需要反复治疗的患者，更常规推荐套扎治疗，套扎和硬化治疗有时也要结合在一起，这样可以提高治疗效果。国外也有使用全覆膜金属支架进行

6、止血的操作。3、内镜下组织胶注射治疗术(EVHT)该方法适用于胃底静脉曲张和急诊时食管静脉曲张出血。1 )EVHT的并发症：主要为肺动脉和门静脉栓塞，但发生率很低。2 )EVHT的优点：静脉曲张消失快，再出血率低，并发症相对较少,适应症广以及技术较易掌握。3)注意事项：内镜下组织胶注射治疗术在注射时量一定要足量。超声内镜在静脉曲张治疗中有很好的作用，可以降低再出血风险。国外有文献报道：在超声内镜引导下弹簧圈或氨基丙烯酸酯治疗胃底静脉曲张，对局部胃底静脉曲张有效。与氨基丙烯酸酯注射相比，超声内镜引导下弹簧圈治疗需要较少的腔内注射，并且不良事件也较少。（参考文献：DOL10.1016j.gie.2013.05.009）