河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议、定点零售药店服务协议模板.docx

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1、河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议甲方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：河北省医疗保障局制订年为规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保障基金监管办法等法律法规及相关政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签定如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真遵守国家、省以及本统筹地区医疗保障、卫健、市场监管等法律法规及相关政策，保证参保人员享受医疗保障待遇。第二条乙方为职工基

2、本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、异地就医及其他符合规定的参保人员以及医疗救助对象（以下统称“参保人员”）提供医疗保障服务，适用本协议。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）家庭病床等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康等行政部门许可的诊疗科目和执业范围。甲方允许乙方申请开展的医疗保障服务类别，签署协议时可在下列相应选项中划“7”：口职工普通门诊、口职工住院、口职工门诊慢性疾病、口职工特殊疾病、口职工门诊统筹、口职工生育；口城乡居民普通门诊、口城乡居民住院、口城乡居民门诊慢性疾病、口城乡居民门诊特殊疾病、口城乡

3、居民普通门诊统筹、口城乡居民生育、口体检、口离休医疗统筹、口非因公意外伤害、口其他服务。第四条甲方行使以下权利：（一）按照法律法规规章及相关政策对乙方开展协议管理;组织乙方有关人员开展医保培训；（二）掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查和绩效考核等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目数量和价格等资料；（三）对乙方工作人员的医疗服务行为、执行医保政策、履行医疗保障服务协议（以下简称医保协议）等情况进行考核;（四）可以聘请符合条件的会计师事务所、审计师事务所等第三方机构或财务、计算机、医疗等方面专业人员协助开展监督检查；（五）督促乙方履行医保协议、查处乙方违约行为，

4、根据协议约定，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付、追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员或者责任部门医保服务、中止协议、解除协议等处理;（六）向行政部门和社会公众通报乙方执行法律法规及相关政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等情况；（七）督导乙方按期完成医疗保障制度相关改革工作，包括信息化建设、医保支付方式改革等；（A）法律法规规章及政策规定的其他权利。第五条乙方行使以下权利：（一）接受医保基金支付的医保费用；（二）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申请复核；（三）对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（四）要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障

5、行政部门协调处理，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；（五）法律法规规章及政策规定的其他权利。第六条甲方履行以下义务：（一）贯彻法律法规和规章及政策规定，加强医保基金管理，为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务；（二）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务；（三）建立集体谈判协商机制，合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订医保服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；（四）按协议约定及时向乙方拨付医保费用；（五）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（六）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密;（七）及时向社会公布签订医保协议的定点医疗机构名单;

6、（A）法律法规规章规定的其他义务。第七条乙方履行以下义务：（一）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定,为参保人员提供合理、必要的医疗服务，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；（二）建立完善自查、自纠、自我监督工作机制，建立医保管理、价格、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为，向甲方提供基金使用情况分析报告；（三）健全本机构医保管理部门，明确主要负责人为医保工作第一责任人，负责医保工作。配备专（兼）职管理人员，公布咨询电话，实施医保管理、开展政策宣传、提供咨询

7、服务;（四）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识,执行实名就医购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理；乙方严格按财务管理规定执行，做到日清月结，建立医疗费用收入账、药品、一次性医用材料进销存台账并妥善保管随货同行单（即药品明细）、税票（无明细的视同废票）等资料，以备核查。对于财务管理制度不健全，账目混乱、大额现金购入药品（耗材、器械）等或不能及时提供核查材料的，甲方有权拒绝支付相关费用。（五）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理

8、所需信息；（六）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；（七）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（A）做好医保电子凭证的宣传推广和应用工作，实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医全流程使用；（九）法律法规规章规定的其他义务。第八条甲乙双方应当依照国家、省有关法律法规规章及政策规定，督促对方按照本协议约定履约，向对方提出合理化建议。第二章医疗服务管理第九条乙方应严格遵循医疗保障、卫健、市场监管等部门有关规定，要求医务人员认真遵守医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，根据参保人员的病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，合理收费和合理使用

9、医用耗材，控制医药费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。乙方不得过度诊疗、过度检查、重复检查、分解处方、超量开药、重复开药或因支付方式变化产生高套分值、治疗不足等。在某一疾病有多种药物可以治疗的情况下，应本着合理诊疗的原则，遵照一、二线用药流程，应优先使用医保目录内药品、诊疗项目和医用耗材，严格控制自费药品、诊疗项目和医用耗材的使用比例。第十条参保人员就医时，乙方及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医保凭证，做到人证相符。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。遇其他特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方不得收集、留存参保人员医保凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医

10、、购药。第十一条乙方应严格执行入院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗费用。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得要求和强制不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因结算方式调整、考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。笫十二条乙方收治外伤住院参保人员时，必须如实、详细填写受伤情况、受伤时间、受伤原因等内容，不得弄虚作假。第十三条乙方应加强在院参保人员管理，在院率原则上达到100%,不得随意准许患者离院，严禁挂床住院。乙方的参保职工在本院住院时，需经乙方医疗保障管理服务部

11、门审核，并真实记录考勤情况，不得出现降低标准收住院或小病大养、挂床住院、边上班边住院、延迟出院、病程记录不真实、虚报费用等情况发生。第十四条乙方不得分解住院、挂床住院，不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义，诱导参保人员住院就医。第十五条参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）。第十六条乙方在参保人员出院时，可为参保人员提供与住院治疗疾病有关的药品（不含注射剂），一般不得超过7日用量，

12、中药汤剂不得超过7日剂量。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。第十七条乙方应当按规定为参保人员建立病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院病历医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。第十八条乙方应当建立健全双向转诊转院制度，落实分级诊疗制度。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转往统筹区外医疗机构治疗的，按照甲方相关规定办理。第十九条乙方承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照本统筹区的门诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病

13、认定证明。第二十条乙方应加强门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，严格遵照门诊慢特病用药范围，保障药品供应和合理使用。第二十一条乙方为参保人员提供医保基金支付范围以外的医药服务，须经参保人员或其家属签字同意确认（无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认），急诊、抢救等特殊情形除外。第二十二条乙方为参保人员办理医疗费用结算及出院手续时，应实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，如实提供医疗费用结算单据和相关资料等，并承担其解释工作。第二十三条乙方委托院外的机构开展检验项目时，受委托机构应属于与甲方签订医保服务协议的定点机构，检验项目价格不得超过乙方应执行的医疗服务项

14、目价格，并应及时向甲方备案。备案内容包括合作检验机构资质、双方委托协议、委托检验项目名称、检验学方法、价格等。经甲方允许后，委托检验的项目符合基本医疗保险支付范围的可按规定予以支付，未备案的，甲方不予支付。第二十四条经甲方核准，确定乙方作为河北省异地就医定点医疗机构，甲乙双方按照国家和省规定的异地就医定点医疗机构政策及结算规程执行，乙方在法律法规和规章范围内，为异地就医参保人员提供与本地参保人员一致的医疗服务和直接结算服务。提醒、指导未办理跨省异地就医备案的参保人员按规定办理手续。第三章医保目录管理第二十五条甲方指导乙方做好基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录（以下

15、简称医保目录）的对照工作，按规定执行医保政策。乙方应当严格执行医保目录，优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目，超出医保目录发生的医疗费用，甲方不予支付。第二十六条甲乙双方严格执行国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）相关政策，落实谈判药品“双通道”管理规定。乙方为“双通道”定点医疗机构的，应当按照国家规定和本机构功能定位、临床需求、诊疗能力等及时配备、使用谈判药品，保障参保人员合理用药需求。第二十七条乙方应当严格按照医疗保障、卫健、市场监管的规定，购进、使用、管理药品和医用耗材，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。第二十八条乙方须建立购进、销售、库存（以下简称“进销

16、存”）电子台账，留存相关凭证和票据。电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型（型号）、规格、包装、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息。乙方药品和医用耗材的相关信息数据，实现可追溯。第二十九条乙方应当采取措施规范用药管理，纳入医保报销的用药应遵循药品说明书，执行目录内药品限定支付范围规定并留存用药凭证。乙方超出药品适应症、限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第三十条乙方应建立本机构药品供应与医保目录调整联动机制，不得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响医保目录内药品的配备、使用。第三H一条对于已挂网的药品和医用耗材，乙方应在省级药品和医用耗材集中采购平台线上采购，