最新血流感染临床检验路径专家共识.docx

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1、最新血流感染临床检验路径专家共识摘要血流感染是严重的全身感染性疾病，其诊断及时性、准确性，以及初始抗微生物药物的合理应用与临床检验密切相关。为了规范血流感染的临床检验路径，实现早期诊断、个体化精准治疗，以及改善患者临床预后,相关领域专家起草了血流感染临床检验路径专家共识，从基于风险评估的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、报告出具及结果解读等方面,提出相关推荐意见，为临床医师、检验医师、技术人员及卫生管理人员提供参考依据。血流感染(bloodstreaminfection)作为一种严重的全身感染性疾病，易诱发脓毒症(SePSiS)及多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfun

2、ctionsyndrome,MODS),病死率高，已经成为全球范围内主要的公共卫生负担之一1。血流感染患者的预后与诊断时效性、准确性及初始抗微生物药物的合理应用密切相关2。目前，诊断血流感染的金标准仍然是血培养阳性，对疑有感染的患者，第一时间留取血培养是至关重要的，拯救脓毒症运动(SUrViVingsepsiscampaign,SSC):2021年脓毒症和脓毒症休克管理国际指南也再次强调：应该在识别脓毒症后的1h内留取抗微生物药物使用前的2套(需氧和厌氧)血培养标本进行病原体培养引。21世纪以来，通过对从业人员培训、样本预处理及提高结果解读能力等方式，血流感染的诊断效能进一步提高。随着基质辅助

3、激光解吸飞行时间质谱(matrix-assistedlaserdesorptionionization-timeofflightmassspectrometry,MALDI-TOFMS)技术和快速抗微生物药物敏感试验(rapidantimicrobialsusceptibilitytesting,RAST)在临床微生物实验室的广泛应用，以及病原体宏基因组学第二代测序(metagenomicsnextgenerationsequencing,mNGS)x微滴式数字聚合酶链反应(dropletdigitalpolymerasechainreaction,ddPCR)等新兴技术的发展与临床应用,血流

4、感染检测从采样到报告的流程得到进一步优化4,5。现阶段血流感染病原体诊断仍基于集束化(bundle)治疗原则，包括优化分析前参数、抗微生物药物治疗前及时采集血培养标本、采用MALDI-TOFMS等快速检测方法，以及与临床抗微生物药物管理团队密切合作等6。同时,疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups,DRG)和按病种分值付费(diagnosis-interventionpacket,DIP)被推行后,对疾病诊疗提出了新的要求与挑战。因此,有必要优化血流感染临床检验路径,做到检验医学、临床微生物学与临床医学紧密结合，提高血流感染的诊断效能，改善血流感染患者的预后。一、共识的

5、应用范围本共识主要针对血流感染的流行病学、风险分级的诊断流程、临床检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面进行文献检索及综合分析，以解答临床常见问题，并基于此提出共识相关推荐意见。本共识旨在为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供血流感染诊断相关参考依据，以期规范血流感染的临床检验路径，做到早期诊断、个体化精准治疗，最终改善血流感染患者的临床预后。二、共识制订流程2021年7月，以检验医学、临床微生物学及临床医学等不同专业30余名专家为基础的共识撰写组成立，采用工作会议方式讨论共识的题目、提纲及具体内容等相关问题。根据会议讨论和沟通结果，专家组成员检索了Pub

6、Med和Cochrane图书馆数据库中以英文形式发表或附有英文摘要的文献，同时检索中华医学会系列期刊，在分析过程中重点关注近10年发表的系统综述及随机对照试验（randOmiZedcontrolledtrial,RCT）,经过5轮以撰写组会议为基础的讨论，形成19条基本条目。根据推荐条目的理论依据、科学性进行推荐意见分级的制订及评价，最终采取评估、制订及评价分级（gradesofrecommendation,assessment,development,andevaluation,Grade）系统制订推荐意见俵1）。评价过程重复2轮，综合获得较为完善的共识条目和推荐级别。随后，共识条目撰写小组

7、根据会议意见总结，再次查阅及增补最新文献，于2022年1月初完成共识意见最终稿，经2轮投票，所有推荐意见均达成高度一致。三、术语1 .血流感染：传统的血流感染定义为有全身感染症状，即有证据表明患者有发热（体温38）或低温（体温36）.寒战、低血压、少尿或高乳酸水平等1种或多种临床症状或体征，血培养呈阳性的全身性感染7。但目前已知并非所有导致血流感染的病原体均可通过血培养检出，由于长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，使得发生血流感染后部分患者的全身急性炎症反应不典型，且部分高危血流感染患者在留取血培养标本前已经接受广谱抗微生物药物治疗，导致血培养假阴性率增加7。所以目前血流感染是指患者血液中存在病原

8、微生物，伴或不伴有感染的症状和体征。2 .社区获得性血流感染(CommUnity-acquiredbloodstreaminfection):患者由社区入院，入院48h内发生的血流感染。其主要病因为社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等9。3 .医院获得性/重症监护病房获得性血流感染(hospital-acquired/intensivecareunit-acquiredbloodstreaminfection):患者入院或ICU48h后检出的血流感染,或既往2周有住院史，再次入院或ICU48h内检出的血流感染。主要病因为医院获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染

9、、导管/植入物相关性感染、外科术后感染及原发性血流感染等8,9。4 .非复杂性血流感染(UnCOmPliCatedbloodstreaminfection)和复杂性血流感染(COmPliCatedbloodstreaminfection):患者血培养阳性,无感染性心内膜炎,无人工植入装置,血培养于治疗24d内转阴，经有效治疗后72h内退热，且无迁徙性感染灶的感染为非复杂性血流感染。不符合上述定义者即为复杂性血流感染8,9。5 .持续性血流感染(PerSiStentbloodstreaminfection):患者发热等临床症状无改善,血培养阳性状态持续3d或以上8,9。6 .导管相关性血流感染(

10、Catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBSI):患者除血管内导管外没有其他明确的感染源，在植入血管内导管48h后或拔除血管内导管48h内出现的血流感染，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现8,9。7 .培养阴性血流感染(CUltUrenegativebloodstreaminfection):血流感染患者从未通过培养方法鉴定出明确的病原体，可能的原因包括获得培养物之前经验性使用抗微生物药物，导致感染的病原体不易培养且缺乏快速诊断手段的病原菌导致的血流感染等8,9。四、基于患者风险分级的诊断流程不同地区和国家血流感染发生率和病死率的风险等级不一致，其中社区获

11、得性血流感染和医院获得性血流感染各占40%JCU获得性血流感染约占20%7o欧洲每年约有120万例患者被诊断为血流感染，且伴有不同程度的并发症，已经成为日益严重的公共卫生问题10。美国一项6年回顾性队列研究显示，住院患者血流感染发生率为5.9%,全因死亡率为15.6%11o我国目前在血流感染发病率及病死率方面代表性的数据仍较匮乏。一项综合72篇文献的系统分析结果显示，加权合并的血流感染全因病死率为28.7%(95%CI27.2%30.3%),医院获得性血流感染的病死率为26.8%(95%CI2.4%32.0%),显著高于社区获得性血流感染的病死率6.9%(95%CI4.5%10.7%)12近期

12、发表的重症医学科感染流行率的扩展研究In(TheExtendedStudyonPrevalenceofInfectioninIntensiveCareI11,EPIC11I)提示，ICU血流感染占所有收治感染性疾病的15.3%10.虽然目前仍无法获得血流感染发病情况和病死率的确切数据，但结合患者临床表现、病史和现有实验室手段，本共识提出以下基于患者风险分级的诊断流程推荐意见。推荐意见1:对于疑似血流感染患者,推荐快速识别或排除原发感染部位，应采集疑似原发感染部位的临床标本送检，尽快实施必要的感染源控制措施(Grade1+,强推荐)。并进行病原体耐药性评估(Grade2,弱推荐)。血流感染多继发

13、于重症肺部感染、腹腔感染、尿路感染及手术切口感染等,也与血管内植入物及导管留置相关。明确导致血流感染的病因，及时处理原发病灶，对于血流感染的诊治尤为重要。一项纳入3663例包含血流感染、腹腔感染、尿路感染等导致严重脓毒症及脓毒症休克患者的前瞻性观察性研究表明z1173例(32%)患者进行了包含导致血流感染及脓毒症感染源的筛查和处理，其ICU内患者的病死率低于感染病灶未筛查及处理组患者(21.2%比25.1%),差异有统计学意义(P=0.010)。经校正混杂因素后，筛查和处理组患者的住院病死率仍呈现降低趋势(OR=O809z95%CI0.6580.994zP=0.044)13o另一项随机对照研究

14、纳入1915例侵袭性念珠菌病患者(包含念珠菌血流感染)，结果表明移除血管内导管可以降彳氐此类患者的病獐(OR=O.50,95%CI0.35-0.72,P=0.0001)14o但如何定义感染病灶处理的“最佳时间”仍未统一，对于外科切口感染导致的血流感染或脓毒症，也有研究表明6h或12h以内处理外科感染源对于患者病死率影响的差异无统计学意义(27.6%比26.8%lP=0.789)13o对于疑似血流感染患者需评估病原体的耐药性,以提高经验性治疗成功率,其评估内容主要包括患者90d内广谱抗微生物药物治疗史、流行病学史、基础免疫功能等。一项纳入473例患者的前瞻性观察性研究表明，90d内广谱抗微生物药

15、物治疗史是导致包含血流感染在内的多重耐药病原体感染的独立风险因素(OR=I2.3,95%CI6.48-23.35)15o血流感染管理源头控制措施中，控制原发感染部位非常重要，这就要求临床医师快速识别并控制原发性感染灶特定的感染部位(特别是脓肿引流、清除感染部位的坏死组织、移除潜在感染的装置，以及明确控制持续的微生物污染源等)。一般而言，应该选择侵入性最小、效果最好的感染源控制方16J7J8o识别感染源后，在612h内控制感染源通常被认为是有意义的19,20,21,22,23,24。识别和证实感染源有助于抗微生物治疗药物的选择9。一项基于脓毒症休克患者的多中心观察性研究显示，脓毒症休克患者在急诊

16、室就诊后，及时采取感染源控制措施的患者较未接受感染源控制措施的患者有更好的预后；在2250例患者中,524例(23.3%)采取感染源控制措施,其中经导管引流301例(57.4%),急诊手术103例(19.7%),内镜干预78例(14.9%)取出感染装置32例(6.1%)其他控制措施10例(1.9%);COX比例风险模型(COXproportionalhazardmodel)显示，采取感染源控制措施的患者28d病死率显著降低HR=0.538(0.3890.744),P0.00117o但在该研究中未能证实更早实施感染源控制措施的获益，采取感染源控制措施的患者中，134例(25.6%)于6h内采取感染源控制措施，115例(21.9%)于12h内采取感染源控制措施，275例(52.5%)于12h以上采取感染源控制措施，存活28d的患