最新成人创伤性脑脊液漏诊治中国专家共识2023.docx

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1、最新成人创伤性脑脊液漏诊治中国专家共识2023创伤性脑脊液漏主要由交通伤、高处坠落伤及打击伤所致12,发生率为1%3%3,可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下血肿、张力性气颅等并发症，严重时将危及患者生命4。颅脑创伤导致颅底骨折（包括LeFortIII型面部骨折）累及卢页底硬膜、蛛网膜结构，进而导致脑脊液流向鼻腔、中耳、眼眶及周围的腔窦，形成脑脊液鼻漏、耳漏或眶漏56。颅底骨折患者脑脊液漏的发生率为10%30%78,且前颅窝底骨折相对中、后颅窝骨折更容易引起创伤性脑脊液漏。创伤性脑脊液漏最常见的骨折部位依次为额窦、蝶窦、筛骨和筛板。由于受伤机制及受累部位不同，创伤性脑脊液漏的形式与流量不一。绝

2、大部分创伤性脑脊液漏出现在受伤早期，约一半患者发生在伤后2d内，大约70%的患者发生在伤后1周内几乎所有患者发生在伤后3个月内2,9。当脑脊液漏流量较小时，容易漏诊或误诊为鼻腔黏液，结合漏出液化验和多模态影像学检查可提高确诊率6。虽然确诊后多数创伤性脑脊液漏患者能得到有效救治，但部分复杂患者的预后仍不理想口0o特别是脑脊液漏合并颅内感染或复杂颅脑创伤时，患者往往预后不佳，需要制订个体化治疗策略，如非手术治疗的方案与时长、手术治疗的时机与方式、抗生素的使用与时长等5。关于成人创伤性脑脊液漏的诊治，目前尚无基于证据的共识或指南。为此,中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经

3、损伤专业组组织相关专家，基于循证证据，结合专家临床经验，制订成人创伤性脑脊液漏诊治中国专家共识（2023版）（下称本共识），主要从脑脊液漏的诊断和定位、治疗及颅内感染防治等方面提出16条推荐意见,以规范创伤性脑脊液漏的临床诊疗，改善患者预后。1方法学1.1 共识制订方法本共识使用者为神经外科医师、护士、技术人员等。共识目标人群为成人创伤性脑脊液漏患者。本共识工作组通过解构临床问题、系统文献检索、证据质量评价，对成人创伤性脑脊液漏诊治方面拟定了40个临床问题。通过专家团队两轮线上和一轮线下讨论，对40个临床问题进行解构、修订、整合，最终确定16个临床问题。经过一轮全体专家参与的德尔菲法共识会及一

4、轮终审会后，最终确定了16条推荐意见及相应的推荐强度、证据等级、专家共识度。1.2 证据检索检索数据库包括PUbMed、WebofSciencesEmBases中国知网及万方数据知识三务平台,关键词为cerebrospinalfluidIeakMMtrauma,njurym脑脊液漏外伤创伤。检索时间为建库至2023年2月1日。优先检索5年内已发表的系统评价、Meta分析及随机对照试验（RCT）。当最新证据不足或证据水平较低时，检索已发表5年以上的系统评价、Meta分析、RCTx队列研究、病例对照研究等。文献纳入标准：（1）研究对象为成人创伤性脑脊液漏患者；（2）具有较为完整的临床资料及结局指标

5、；（3）优先选择系统评价、Meta分析、RCTx前瞻性及回顾性队列研究、病例对照研究。文酬E除标准：（1）重复发表；（2）非中文和英文。2名研究者按纳入及排除标准独立进行文献筛选工作，如有分歧则通过讨论或咨询第3名研究者解决。共检索出8604篇文献仲文1654篇,英文6950篇）。去除2654篇重复文献（中文385篇，英文2269篇）。通过阅读文献摘要排除5624篇文献（语言非英语或中文、动物实验及基础研究、非系统综述或会议摘要/论文），剩余326篇（中文127篇，英文199篇），阅读文献全文后，排除239篇文献，最终引用文献87篇（英文83篇,中文4篇）。1. 3证据质量评价本共识采用证据推

6、荐分级评估、制订与评价（GRADE）分级体系对证据的证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级11。证据等级分为高、中、低、极低四类（表1）。推荐等级分为强、中、弱三类（表2）,根据具体诊断、治疗的证据级别、利弊权衡、卫生经济等因素，由专家团队讨论确定。1.4共识讨论会本共识采用德尔菲法，确定专家团队对于修订、整合后的16个临床问题的共识意见。第一轮共识讨论会上，采集每一名专家对于临床问题的观点,分为赞同反对不确定。计算专家共识度：赞同专家人数/总投票人数XloO%。第二轮终审会上,将每个问题的投票结果反馈给专家团队，专家团队讨论后进行第二轮投票，得出最终的专家共识度。2成人创伤性脑脊液漏诊治推荐意

7、见2.1 创伤，性脑脊液漏的诊断和定位创伤性脑脊液漏的诊断即通过定性，确认漏出液中含有脑脊液成分。有许多床旁试验与辅助检查手段可以用于漏出液定性，其敏感度、特异度不一。对创伤性脑脊液漏进行定位有助于：（1）明确脑脊液漏存在；（2）评估漏位置，确定漏口周边骨性结构与软组织结构状况;（3）确定辅助治疗方案（最主要是手术指征及手术方案）。许多影像学和非影像学方法可用于创伤性脑脊液漏的定位。不同方法的差异主要集中在：诊断敏感度和特异度、技术普及度、有创性及成本。2.1.1 诊断推荐意见1：近期或既往存在颅脑创伤的患者，出现熊猫眼征、Battle征、耳鼻流液症状或无法用其他原因解释的卢页内感染、颅内积气

8、和（或）无法用其他原因解释的颅低压表现，应筛查创伤性脑脊液漏（证据等级:低;推荐强度:强洪识度：100%）。脑脊液漏的临床表现多种多样，最常见于前颅底骨折（可伴熊猫眼征）或中颅底骨折（可伴Battle征）后耳鼻流液；但部分脑脊液漏是自鼻咽部流向消化道，如患者因意识障碍等原因无法表达，这些隐匿的脑脊液漏可能被漏诊，继而引发或加重气卢页、颅内感染等严重并发症5。颅脑创伤史合并其他原因无法解释的颅内感染或颅内积气时，需筛查脑脊液漏。一项包含12年间111例脑脊液漏患者的回顾性队列研究结果表明，创伤性脑脊液漏发生颅内感染的总风险为32%,高于其他类型脑脊液漏所致颅内感染（自发性10%,医源性22%）;

9、脑脊液漏发生后1年内颅内感染风险最高；有部分患者以颅内感染为唯一、首发表现12。创伤性脑脊液漏患者卢页内积气发生率为20%30%,部分患者以颅内积气为唯一表现13。颅脑创伤患者在急性期内常因颅内出血或脑组织肿胀导致颅内压升高，然而合并脑脊液漏时，由于持续丢失脑脊液导致颅内压降低，特别是度过急性期后，反而可能出现颅低压表现。因此，对于近期或既往存在颅脑创伤的颅低压患者，也应进行创伤性脑脊液漏的筛查。推荐意见2:应用环征初步筛查创伤性脑脊液漏（证据等级:低;推荐强度:中;共识度:100%）。床旁试验中，最常用于评价漏出液是否含有脑脊液的方法是环征。其试验方法为:将血性/淡血性的漏出液滴落到纸巾或纱

10、布上，若能形成一个靶形图案，中心为血液/黏液、周围为一颜色较浅的晕环，则提示漏出液含有脑脊液成分。一项诊断性试验结果表明，脑脊液血液混合物中脑脊液含量在30%90%时，能稳定呈现出环征，但将生理盐水、纯水或鼻腔分泌物分别与血液混合后也能呈现出环征，因此，该征象并不具备特异性14。考虑到环征试验的便利性、低成本及干扰因素少，建议将其用于脑脊液漏的初步筛查，但不具备确诊价值。推荐意见3:测定漏出液和血液中葡萄糖含量并计算其比值，结合漏出液是否混合血液及是否合并颅内感染进行综合判断（证据等级:低;推荐强度：弱洪识度：100%）。考虑到脑脊液含糖而鼻腔分泌物几乎不含糖，葡萄糖定性和定量检测也被用于漏出

11、液定性。就葡萄糖定性检测而言,葡萄糖试纸诊断脑脊液漏的敏感度、特异度分别为100%和45%15o该方法特异度较差的可能原因包括：（1）漏出液经常混有血液成分；（2）鼻腔分泌物并非完全不含糖。一项针对鼻腔分泌物糖含量的诊断性试验结果表明，50%的急性上呼吸道感染、90%的糖尿病、52%的气管插管机械通气患者鼻腔分泌物糖定性试验为阳性，这些均影响了该方法的特异度口6。就葡萄糖定量检测而言，测定漏出液与血液的葡萄糖含量比值，并与正常脑脊液血液糖比值进行对比，是一种常用的筛查脑脊液漏的方法。脑脊液血液糖比值在正常人群中的参考范围为0.45-0.65,当所测得的漏出液血液糖比值为0.45-0.65时,提

12、示漏出液含有脑脊液成分。一项包含1036对样本的横断面研究结果表明，脑脊液血液糖比值尚受血糖水平影响血糖水平越高脑脊液血液糖比值的参考数值越低:血糖2.8mmol/L时，脑脊液血液糖比值中位值为0.65血糖2.85.6mmol/L时，其中位值为0.55血糖5.6mmol/L时，其中位值为0.4517o此外,参考脑脊液血液糖比值还需注意两个问题：(1)化脓性白页内感染常使其下降;(2)脑脊液与血液混合后将导致其升高。因此，应用漏出液-血液糖比值筛查脑脊液漏时，应结合漏出液是否混合血液及是否合并颅内感染进行综合判断。综合考虑葡萄糖定性与定量检测的便利性与相关干扰因素，不宜仅凭漏出液中葡萄糖含量来诊

13、断脑脊液漏,但可酌情选用漏出液血液糖比值方法来评估漏出液是否含有脑脊液成分。推荐意见4:测定漏出液中2转铁蛋白及B微量蛋白水平，判断漏出液是否含有脑脊液成分(证据等级:低;推荐强度:中;共识度:93.4%)o32喂铁蛋白存在于脑脊液、内耳外淋巴液、玻璃体液。多项诊断性试验结果表明,俄转铁蛋白在诊断脑脊液漏时具有较高的敏感度(87%100%)和特异度(71%100%)15,18-22o微量蛋白是另一种相对特异的脑脊液生物标志物。微量蛋白在诊断脑脊液漏时也具有较高的敏感度(91%100%)和特异度(86%100%)20,23-25o需要注意的是，此法不能用于合并内耳淋巴漏、眼球穿透伤患者。此外，颅

14、内感染患者脑脊液B微量蛋白水平将会显著下降，影响其敏感度26。综合上述检测手段的可及性、成本与干扰因素，建议测定2转铁蛋白或B彳散量蛋白以定性漏出液。2.1.2 定位推荐意见5:使用高分辨CT(HRCT)进行创伤性脑脊液漏的定位，并结合临床症状判断来选取重建阈值(证据等级:低推荐强度:中洪识度：100%)。HRCT常用于诊断性评估创伤性脑脊液漏。多项研究结果表明，HRCT用于创伤性脑脊液漏的定位具有较高的敏感度(44%100%)和特异度(45%100%)27-32oHRCT中骨性结构具有很好的对比度，可以清晰呈现鼻窦、中耳鼓室等结构的骨性部分，但应注意采用较薄的层厚，首选层厚小于0.61.0m

15、m的三维HRCT进行创伤性脑脊液漏的诊断性评估，并进行轴位、矢状位和冠状位重建，以改善对颅底骨折的识别效果,必要时进行斜矢状位或斜冠状位重建31条件允许时，可根据HRCT图像进行卢页底骨质重建，以便识别骨折线、骨碎片等结构。然而，由于颅底骨质菲薄、扫描层厚情况下仍存在部分容积效应等原因，选择不同的窗宽窗位重建，可能得到完全不同的重建结果。如何选取重建阈值，目前尚无一致观点。对于重建结果的解读，仍然需要结合HRCT断层图像及临床症状判断27。需要注意的是，在HRCT上观察到骨质缺损/骨折线，未必为脑脊液漏的责任病变。若骨质缺损/骨折处无硬膜破损,并不会引起脑脊液漏。因此，在HRCT中还应同步评估

16、骨性结构邻近含气腔室的液体充填状况。通常情况下，经颅底的脑脊液漏会使脑脊液聚集于漏口附近的含气腔室，如鼻窦或中耳鼓室，使其充填并呈现为液体密度。若观察到骨质缺损及液体充填于骨质缺损附近或引流途经的腔室，则提示为脑脊液漏责任病变。反之，在非活动性脑脊液漏患者中，HRCT提示骨质缺损，但无液体充填邻近腔室时，如将其判定为脑脊液漏，假阳性率可达67%33o如仅有液体充填却不伴骨质缺损,其间液体可能为鼻窦分泌物而非脑脊液28。推荐意见6:对于存在腔室液体充填的患者，使用MRI扫描进行创伤性脑脊液漏定位,并重点关注T2或重T2序列(证据等级:低;推荐强度:中；共识度:100%)。MRI可对颅底软组织结构及脑脊液提供良好的对比度。多项研究结果表明，MRI用于创伤性脑脊液漏的定位