心血管系统疾病护理常规汇编.docx

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1、心血管系统疾病护理常规汇编一、急性心肌梗死护理常规（一）评估1 .胸痛：程度、性质、位置、持续时间等2 .休克：血压降低、面色苍白、冒冷汗、脉细速、心博过速。3 .呼吸困难：心肌梗塞影响左心室收缩功能，导致急性肺充血，引起呼吸困难。4 .心律失常：不同位置的心肌坏死会引起不同性质的心律失常。前壁心肌梗塞常见心律失常为室性快速心律失常；下（后）壁心肌梗塞常引起缓慢性心律失常。5 .恶心呕吐：疼痛引起，或者后晌心肌刺激迷走神经所致。6.血浆标记物：常见心肌损伤标记物为CK、CK-MB.TNT、TNl等，如持续升高不下降应警惕再梗可能性。（二）症状护理1、加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、

2、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。2、经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术+支架术扩张病变血管。3、疼痛发作时需绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物，并注意观察药物疗效和副作用。4、合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。5、合并心律失常与心衰的护理：按心律失常及心衰护理常规执行。6、密切观察生命体征变化，预防并发症，如：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。7、行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。（三）一般护理1 .床边心率、心律、呼吸、血压的监测，配备必要的抢

3、救设备和用物。2 .卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定的病人，鼓励其床上做肢体活动，有并发症者应适当延长卧床休息时间。3 .强化抗凝期间的护理：严密观察患者有无皮肤粘膜出血，、活动性溃疡、肝肾功能不全；严重高血压、脑梗塞患者及年老体弱者应警惕脑出血的可能性。4 .给予清淡流质或半流质饮食，注意食物温度，观察进食中和进食后的反应,做好记录。5 .急性心梗期间保持大便通畅，并于床上协助患者排便，必要时服用缓泻剂或人工取便。6 .与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。7 .在病人活动耐力范围内，鼓

4、励病人从事部分生活自理活动。（四）健康指导1、积极治疗高血压、高血脂症、糖尿病等疾病，避免肥胖、适当运动。2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。严格戒烟并限制饮酒量。3、避免各种诱发因素，如：情绪紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5、按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。6、指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。二、慢性心功能不全护理常规（一）患者评估1、评估患者心功能情况：根据心功能受损程度而定。心功能I级一一病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸

5、结合。心功能II级一一病人应增加休息，但能起床活动。心功能In级一一病人应限制活动，增加卧床休息时间。心功能IV级一一病人绝对卧床休息，原则上以不出现临床症状为限。2、病人对有关疾病的病因、治疗及有关护理的了解。3、观察体重变化及活动量增加时对氧的需要量。4、呼吸困难的改善情况、胃肠道状态。5、患者出入量及电解质平衡情况6、重症心力衰竭患者多数会合并心律失常，如高度传导阻滞、室性心动过速、室颤等恶性心律失常，常提示患者生命受到了严重的威胁。（二）一般护理1、休息及体位：1）休息：轻度心衰时减少体力活动，适当卧床休息；对心功能In级或以上患者应绝对卧床休息，限制患者活动量。2）体位：以高枕卧位或

6、半卧位为主。2、饮食：以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。3、吸氧：氧流量为25L分。4、控制感染：避免诱发心力衰竭出现或加重的因素。5、排泄：给予遵医嘱服用缓泻剂，于床上排大、小便，必要时应用开塞露或者人工取便；使用利尿剂后频繁小便不能耐受者可给予行导尿术。6、皮肤及口腔：重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口干、口臭，应做好口腔护理。7、心理护理：向患者进行多方面健康教育，是患者对自己的疾病有一个正确的认识，加强对医嘱的遵从性；与患者家属进行沟通，使患者得到家庭支持，

7、增加治疗疾病的信心。（三）症状护理1、咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。2、呼吸困难的护理：（1）观察患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等变化。（2）取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予30L50骄酉精湿化间断吸氧，每次持续20-30分钟。（3）必要时给予面罩给氧或使用呼吸机加压给氧。（4）遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。3、呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。记录痰液

8、的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。4、保持静脉通路通畅，必要时留置中心静脉导管。心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/min。5必要时留置导尿管，准确记录并严格控制出入量。6、保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻药或灌肠。7、少食多餐原则，限制钠盐摄入。8、栓塞的预防及观察：鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。（四）健康指导1、根据病人接受能力讲解本病相关知识，使病人学会自我护理的方法。2、根据病人心功能情况适度安排活动与休息，避免情绪激动及紧张，保持心情愉快，避免感冒发生。3、让患者理解遵从遗嘱的重要性，教会患者

9、观察用药后的反应。4、指导患者对饮食、饮水的记录和自我调节,有条件的患者可以每日监测体重。5、告知患者定期复诊的重要性，出现尿量减少、憋气、下肢浮肿、乏力、体重增加等情况及时就诊。6、加强宣传避孕和节育的重要性。三、高血压病的护理（一）评估和观察要点1 .病情评估：评估患者的高血压程度：分级（一级：140T5990-99mmHg;二级:160-179100-109mmHg;三级大于180/1IOnunHg）2 .安全评估：评估患者年龄、性别、自理能力、全身血管情况。3 .疾病认知：了解患者及家属对高血压的认知程度，评估患者及家属对高血压疾病的重视程度及配合程度。4 .心理状况：了解患者及家属的

10、心理状态。（二）护理要点1 .对血压持续增高的患者，应每日测量2-3次，并做好记录，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头疼、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应立即报告医生，进行抢救处理。2 .严重高血压患者应卧床休息，高血压危象患者绝对卧床休息。3 .密切观察降压药的疗效，如血压下降过快，应及时通知医生，调整药物用量。4 .在血压长期控制稳定后，可按医嘱维持药量，但不得随意停药。5 .应选用低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食。6 .肥胖者应限制热能的摄入，控制体重在理想范围之内。（三）宣教及指导要点1 .饮食宣教：鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮食，减少咖啡、浓茶等刺激性

11、饮品。对服用排钾利尿药的患者，应补充含钾高的食物：如蘑菇、香蕉、橘子等。2 .用药宣教：服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。如血压控制平稳，应遵医嘱维持药量，不得随意停药。定期复查。3 .保障合理的休息、睡眠、避免劳累。提倡适当的体育活动，尤其是对心率偏快的轻度高血压患者，进行有氧运动效果较好，如：骑自行车、跑步、打太极拳等，但需要劳逸结合。4 .教会患者在家里测量血压，或在社区进行血压监测。（四）注意事项1 .某些降压药如哌喋嗪、可引起体位性低血压，嘱患者服药后卧床2-3小时，必要时协助病人起床。无异常后方可下床活动。同时变换体位时动作应缓慢，以免发生意外。2 .有些降压药可引起水钠潴留，如

12、：胭乙咤、长压咤。需每日测体重，准确记录出入量，观察水肿情况，注意保持出入量的平衡。（五）出院指导1 .向患者讲解高血压的危害，教会患者自行正确监测血压。2 .做好宣教，使其掌握预防高血压的基本知识，了解控制血压的重要性。3 .指导病人坚持服药，定期复查。4 .限制钠盐的摄入。5 .注意保暖。6 .合理适量运动。四、肺栓塞的护理1 .评估和观察要点（1）病情评估：评估患者的生命体征、有无呼吸困难、胸痛、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。（2）安全评估：评估患者有无呼吸困难、胸痛等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病的认知程度，评估患者及家属的配合程度。2 .护理

13、要点：（1）一般护理D适宜的治疗环境：休息环境患者的房间应该舒适、安静、空清清新。2）绝对卧床休息防止活动促进静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3）注意保暖。4）止痛：胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5）必要时吸氧。6）监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7）定期复查动脉血气及心电图。（2）溶栓治疗后的护理D心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。2）有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床

14、2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落，吸烟者应戏劝其戒烟：卧床期间所有的外出检查均要平车接送。3）做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者的皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整、在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。避免局部的皮肤长时间受压、破损。4）合理营养：饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养。5）保持大便通畅：除吃富含维生素的食物外，必要时刻可给予缓泻剂或甘油灌肠。3 .宣教和指导要点（1）用药宣教：按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定

15、要保证按医嘱服用；告知患者术后给予抗凝剂治疗的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，以清淡易消化饮食为主，注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。（3）安全指导：自我观察出血现象；按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单；平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢静脉血液滞留，血栓复发。4 .出院指导（1）复查：定期门诊复查，建议本市一个月内复诊，外地病人3个月内复诊。病情有变化时及时就诊。（2）饮食：宜清淡营养丰富的饮食。五、心律失常护理常规（一）病情观察：L了解心律失常发生的原因。2 .监测心电图，判断心律失常的类型。3 .观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。（二）症状护理：1 .用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效及药物不良反应。2 .心电监护：护士应熟悉监护仪的性能、使用方法，观察并记录心率、心律变化，要注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。3 .阿一斯综合征抢救配合（1）立即采取平卧位,进行心肺复苏,并立即通知医师，备齐各种抢救药物及物品。（2）建立静脉通道，遵医嘱及时、正确给药。