北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法.docx

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1、北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法为进一步创新医疗保障行政执法方式，推行审慎包容监管,依据中华人民共和国行政处罚法、北京市优化营商环境条例、北京市推进依法行政工作领导小组办公室关于印发关于全面推广轻微违法免罚和初次违法慎罚制度的指导意见的通知（京依法行政办发（2022）2号）等，特制定北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（以下简称办法）。一、基本原则严格遵循行政处罚法定、公正、公开、过罚相当、处罚与教育相结合的基本原则，坚持严格执法与包容审慎并重的监管方式，坚持过罚相当、宽严相济、法理相融的法治精神，让医疗保障行政执法既有力度又有温度。二、适用标准（一）关于违法行为轻

2、微并及时改正，没有造成危害后果不予行政处罚的认定标准L违法行为轻微：属于北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单（附件1）所列行为。2 .及时改正：当事人及时主动改正违法行为。3 .没有造成危害后果：违法行为未造成不良社会影响；违法行为有医疗保障基金损失的,及时主动退回医疗保障基金。4 .当事人因中华人民共和国行政处罚法第33条第1款的规定，违法行为不予处罚后，两年内再次实施同一违法行为的，不予认定为违法行为轻微。以上四项需同时具备，各类轻微违法行为不予行政处罚的具体情形参见附件L(二)关于初次违法且危害后果轻微并及时改正可以不予行政处罚的认定标准1 .初次违法：经北京市医疗保障行政部门

3、查询核实，两年内，当事人无因同一违法行为被北京市医疗保障行政部门做出行政处罚、责令改正的处理记录。2 .危害后果轻微：(1) C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为，造成医疗保障基金损失金额不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0l%(含)；(2)其他违法行为,属于相应裁量基准最低阶次的；(3)违法行为未造成不良社会影响。3 .及时改正：当事人主动改正违法行为，或者经北京市医疗保障行政部门责令改正后,在规定时间内按照要求及时改正。4 .除外情形：,C7000300参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行为C70

4、00800违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险和生育保险基金,或者违规投资运营的行为C7000900以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为T7001400社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为及责令改正拒不改正的行为不适用该规定。以上四项需同时具备，各类初次违法行为可以不予行政处罚的具体情形参见附件2o三、适用程序（一）主动告知当事人适用本办法的具体要求。北京市医疗保障行政部门在行政执法中，认为违法行为属于轻微违法免罚、初次违法慎罚等情形，且具备适用条件的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人

5、可以适用轻微违法免罚、初次违法慎罚的具体要求，引导当事人及时改正，自觉守法。（二）严格审批，全程留痕。北京市医疗保障行政部门发现当事人违法行为符合适用”轻微违法免罚、初次违法慎罚”情形的，应当按照医疗保障行政处罚程序相关规定履行审核程序,作出不予行政处罚决定书责令改正通知书，并要求被处罚对象签订守法诚信承诺书，确保适用轻微违法免罚、初次违法慎罚的案件,全程留痕、有据可查,并做好不予行政处罚的过程记录、资料整理及归档等工作。（三）积极探索创新监管方式。北京市医疗保障行政部门对于适用轻微违法免罚、初次违法慎罚的案件，应当对当事人进行教育引导，并做好相关教育资料的留存归档,使当事人增强法律意识、自觉

6、学法守法。北京市医疗保障局将根据执法实践和法律、法规、规章立改废释”情况,不断完善本办法内容,实行动态化管理，推动实现医疗保障行政执法的法律效果和社会效果的统一。本办法自发文之日起实施，原北京市医疗保障局关于印发北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）的通知（京医保发（2022）33号）同时废止。附件：1.北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单2.北京市医疗保障初次违法行为可以不予行政处罚事项清单相关解读解读北京市医疗保障局关于修订北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法的通知（京医保发202325号）附件下载附件L北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单

7、附件2.北京市医疗保障初次违法行为可以不予行政处罚事项清单附件1北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单序号违法行为法律依据不予行政处罚情形（需同时具备）1C7000100缴费单位未按照规定变更登记或者注销登记的（医疗保险和生育保险）社会保险费征缴暂行条例第九条：缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。社会保险费征缴暂行条例第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接

8、负责的主管人员和其他直接责任人员可以处100o元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上100OO元以下的罚款。社会保险费征缴监督检查办法第十二条：缴费单位有下列行为之一，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以IoOo元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上IoOoO元以下的罚款：（二）在社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止后，未按规定到社会保险经办机构办理社会保险变更登记或者社会保险注销登记的。1.至发现违法行为之日逾期不超过30日（含）；2.当事人

9、及时主动改正违法行为；3.无北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准规定的从重处罚情形。2C7001300用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的（医疗保险和生育保险）中华人民共和国劳动法第四条：用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务。中华人民共和国劳动法第八十九条：用人单位制定的劳动规章制度违反法律、法规规定的，由劳动行政部门给予警告，责令改正；对劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。中华人民共和国劳动合同法第四条：用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安

10、全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时，应当经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见，与工会或者职工代表平等协商确定。在规章制度和重大事项决定实施过程中，工会或者职工认为不适当的，有权向用人单位提出，通过协商予以修改完善。用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示，或者告知劳动者。中华人民共和国劳动合同法第八十条：用人单位直接涉及劳动者切身利益的规章制度违反法律、法规1 .当事人及时主动改正违法行为；2 .没有造成危害后果；3 .无北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准规定的从重处罚情形。规定的，由劳动行政部

11、门责令改正，给予警告；给劳动者造成损害的，依法承担赔偿责任。北京市工资支付规定第六条：用人单位应当依法制定本单位的工资支付制度；制定工资支付制度应当征求工会或者职工代表的意见，并向本单位的全体劳动者公布。北京市工资支付规定第三十六条：用人单位制定工资支付制度违反法律、法规、规章规定的，由劳动保障部门给予警告，并责令改正；给劳动者造成损失的，应当承担赔偿责任。3C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的医疗保障基金使用监督管理条例第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相

12、关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。医疗保障基金使用监督管理条例第十九条第二款：定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条：定点医药机

13、构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法

14、利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。1.北京市医疗保障行政部门发现线索或收到材料前，定点医药机构及时改正，主动退回医疗保障基金；2,没有造成危害后果；3 .无北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准规定的从重处罚情形；4 .“同一违法行为”的认定标准为医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条的全部行为。注：对未列入北京市医疗保障轻微违法行为不予行政处罚事项清单，但其违法行为的性质、情节、社会危害程度等符合中华人民共和国行政处罚法等法律、法规、规章规定的不予处罚情形的轻微违法行为，不予行政处罚。附件2北京市医疗保障初次

15、违法行为可以不予行政处罚事项清单序号违法行为法律依据可以不予行政处罚情形（需同时具备）1C7000100缴费单位未按照规定变更登记或者注销登记的（医疗保险和生育保险）社会保险费征缴暂行条例第九条：缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。社会保险费征缴暂行条例第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处100O元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。社会保险费征缴监督检查办法第十二条：缴费单位有下列行为之一，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以100O元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上IoOOO元以下的罚款：（二）在社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止后，未按规定到