医学伦理委员会（年度定期）跟踪审查报告模版.docx

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医学伦理委员会（年度/定期）跟踪审查报告模版ContinuingReviewApplicationForm项目名称申办者CFDA批件号临床研究单位承担科室主要研究者科室项目管理员伦理审查批件号有效期1.研究进展情况（请选择）在研正在招募受试者/正在实施研究2.受试者入组已经完成，正在随访受试者干预/随访已经完成，完成日期：年月日后期数据处理阶段，估计完成日期：年月日完成研究总结报告，完成日期：年月日，今请提交结题报告暂停研究。是否打算继续进行研究：口是，口否，口不确定中止研究，中止日期：年月日，今请提交提前终止研究记录研究尚未启动3.受试者信息合同研究总例数已入组例数完成观察例数4.不良事件信息严重不良事件例：确认都已经提交“严重不良事件报告表”：是，口否其中，确认与试验药物有关：例非预期不良事件例：非预期不良事件的说明5.如有影响本研究风险/收益的新进展报道（包括来自本研究和其他研究），请附复印件。6.如果研究涉及其他医学伦理委员会的批准，请附有效批件免印件。7.申请人声明：我声明本研究是严格按照国家有关法规以及医学伦理委员会有关受试者保护的要求实施的。申请人签字S期年月日