耳鼻咽喉科中耳乳突胆脂瘤治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科中耳乳突胆脂瘤治疗常规中耳乳突胆脂瘤是临床上常见的耳部疾病之一。具有慢性进行性、破坏性和难治性等特点。由于病变具有侵袭性,常常破坏听小骨，引起不同程度的听力障碍，而且还可引起各种颅内、外并发症，如眩晕、面神经瘫痪、脑脓肿等。严重者可能导致死亡。“胆脂瘤”的概念于1838年由德国生理学家JohannesMfieller首次提出，此后关于中耳乳突胆脂瘤的报道越来越多。中耳乳突胆脂瘤的组织病理学特征是中耳乳突内存在高度增殖的角化鳞状上皮和邻近骨质的吸收、破坏。显微光镜下的胆脂瘤呈一种复层鳞状上皮，由基底层、棘层、颗粒层和角质层组成，后者占95%,从基底层到角质层是角质细胞增殖、分化、移动和

2、脱落的过程，并处于过度增殖状态,这与正常皮肤表皮增殖完全不同。非常遗憾的是，尽管历经百余年的研究，但迄今为止,中耳乳突胆脂瘤的发病机制仍存在诸多不明确的问题。仅关于胆脂瘤形成这一问题，目前就有多种假说，例如先天性胚胎上皮残留学说、袋装内陷学说、上皮移行学说和基质细胞增殖学说等。随着20世纪末各种免疫学技术的不断发展并应用于中耳乳突胆脂瘤病因机制的研究，免疫学因素在中耳胆脂瘤发生、发展中的作用越来越受到各国学者的重视。目前已有较多的证据支持中耳乳突胆脂瘤的发生和发展是机体防御慢性炎症反应所引起的一系列免疫应答反应的结果，表现为中耳腔内存在高度增殖的角化鳞状上皮、程序性角质细胞凋亡、腔内角化碎屑堆

3、积和继之的周围骨质破坏。最近，WelkoborskyHJ从免疫学角度对中耳乳突胆脂瘤的发病机制作了如下表述：首先是咽鼓管功能障碍引起局部内陷袋形成，继之局部感染导致黏膜自洁功能障碍，使细胞碎片和角化细胞在内陷袋中逐渐积聚，后者进而引起多种免疫细胞（包含朗格汉斯细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞）迁徙，导致上皮细胞的增殖、角化和成熟循环失衡，以及细胞凋亡延长，上述病理改变均导致自洁功能进一步紊乱。此外，炎症刺激在引起上皮增殖的同时，还引起组织溶解酶和细胞因子的分泌增加，加之，内陷袋中的细菌产生的一些抗原，也继而活化各种不同的组织溶解酶和细胞因子，如ICAM.RANKL.IL-KIL-2、IL-6、MMP

4、-2和MMP-9等,这些酶及细胞因子刺激和活化破骨细胞，引起细胞外骨基质退化和增殖，使疾病侵袭进展。本文从胆脂瘤上皮细胞过度增殖、骨质破坏吸收机制、细胞凋亡基因和信号转导的调控，以及胆脂瘤与中耳和全身炎症反应的关系等方面阐述中耳乳突胆脂瘤的免疫学机制。一、胆脂瘤上皮细胞过度增殖的免疫学机制细胞增殖在中耳胆脂瘤形成的过程中起着重要作用。近20年来，通过对细胞增殖标志物及细胞生长因子等在中耳胆脂瘤上皮的研究从免疫学的角度进一步证实其具有过度增殖的特性。然而需要指出，中耳胆脂瘤上皮细胞的过度增殖与恶性肿瘤不同。中耳胆脂瘤的增殖并不是无限制的，其细胞仍具有正常凋亡的能力，这与肿瘤细胞的增殖有着本质的区

5、别。在某些基因、蛋白或细胞因子等调控下，胆脂瘤上皮细胞的凋亡能力会显著增强，并导致了上皮细胞的异常增殖被增强的细胞凋亡所抑制。国内有学者应用免疫组化染色、链球菌抗生物素蛋白一生物素复合物（SABC）技术及DNA末端转移酶介导的dUTP缺口末端标记法（TUNEL）,对20例胆脂瘤上皮组织及10例正常外耳道皮肤组织样本进行研究发现，尽管胆脂瘤上皮和正常外耳道上皮中凋亡细胞均出现于颗粒层和棘细胞层，但前者的凋亡率明显高于后者，说明胆脂瘤上皮具有很强的增生能力，也同样具有很强的凋亡能力。另外，从染色体水平来看，胆脂瘤也无明显的染色体变异，无恶变倾向。（一）细胞增殖标志物的研究反映细胞增殖状态的度量指标

6、如细胞角蛋白、细胞增生核抗原67和增殖细胞核抗原等，在胆脂瘤上皮中的表达均显著增加。1 .细胞角蛋白细胞角蛋白（CK）是一类由细胞角蛋白基因编码的水溶性聚合多肽，分布于大多数上皮和间皮细胞源性的细胞中，是上皮分化、增殖的重要标志物。CK的表达与上皮细胞的紊乱、上皮增殖性疾病和肿瘤相关。在胆脂瘤上皮活跃增殖中，CK5、CK6是基底细胞增殖的标志，CK13是上皮分化的标志，CK16是上皮增殖的标志。早有研究发现胆脂瘤上皮有CK16和CK13的表达，而外耳道上皮仅有CK13表达。CK16的表达主要位于邻近外耳道的胆脂瘤复层上皮、外耳道复层上皮和鼓膜，而CK13的表达则位于胆脂瘤的基底层。利用凝胶电泳

7、技术也证实CK13,CK16存在于中耳胆脂瘤上皮。免疫组化方法亦证明CK16表达于胆脂瘤上皮的基底上层细胞，且在胆脂瘤上皮厚的区域明显强于上皮薄的区域，而CKI3只出现在没有CKI6表达区域的基底细胞层。利用三种中耳胆脂瘤动物模型（外耳道结扎组、袋状内陷组、炎症组）研究CK在胆脂瘤形成中的作用，发现CK1、CK5、CK6、CKlO在外耳道结扎组表达增强，而作为细胞增殖标志的CK13,CK16则在袋状内陷组表达增强，同时还显示CK5、CK6、CKI3、CK16的表达增强与胆脂瘤的进程相关。上述研究结果说明CK的表达与胆脂瘤上皮的增殖、迁移有密切的关系。2 .细胞增生核抗原67细胞增生核抗原67是

8、一种与细胞密切相关的核抗原。用免疫组化方法观察K167的抗原表达已经证实其存在于细胞周期的Gl后期、S期、G2期、M期，而不存在于静止期的Go细胞，其功能与染色质和细胞有丝分裂有关。Kuczkowski等通过51例胆脂瘤及6例正常皮肤进行免疫组化及聚合酶链反应(PCR)等方法，发现Ki67在中耳胆脂瘤中有高表达。针对K167抗原决定簇的单克隆抗体MIBl是目前最好的细胞增殖标记。有研究采用单克隆抗体MIBl免疫染色，对比观察了胆脂瘤和正常外耳道皮肤上皮细胞，结果发现正常外耳道皮肤标本的MIBl阳性增殖细胞主要见于基底层，图像分析表明其平均MIBl积分(MlBl阳性细胞数与总细胞数的比值)是7.

9、6%2.2%;而在中耳胆脂瘤标本则均在上皮基底细胞层角玩细胞中显示细胞增殖标志物的阳性免疫活性，其MIBl积分是17.4%8.9%,且在增殖上皮区表现出不均匀性，是正常外耳道上皮的2.3倍。MIBl阳性细胞不仅出现于中耳胆脂瘤上皮的基底层，在基底层以上的细胞层也存在，证实中耳胆脂瘤是一种过度增殖性疾病。3,增殖细胞核抗原增殖细胞核抗原(PCNA)是出现于细胞周期GlS期的细胞核中的蛋白质，参与细胞核DNA合成与细胞增殖，可用于评价细胞的增殖能力。研究发现，胆脂瘤组织中PCNA阳性细胞数显著高于正常皮肤。应用抗PCNA抗体的免疫组化方法观察外耳道骨部皮肤和胆脂瘤表皮PCNA染色差异性，以及胆脂瘤

10、表皮下炎性细胞浸润对PCNA染色的影响，结果显示在胆脂瘤上皮中，不但在基底细胞层和基底上细胞层，而且更靠近表面的细胞层，均发现高水平的PCNA染色，炎症越重，阳性细胞的位置也越靠上，且纤维细胞增殖越活跃，PCNA阳性率越高。表明上皮下炎性细胞浸润严重的区域，细胞增殖能力越高。这种微环境差异可能明显影响胆脂瘤上皮的增殖能力。（二）细胞生长因子的研究通过对胆脂瘤的组织病理学研究发现，胆脂瘤的增殖是血管生成依赖性的，与微血管供养作用的内皮细胞分泌的多种促生长因子有关。其中肝细胞生长因子、血管内皮生长因子和角质细胞生长因子在诱导血管形成中有很重要的作用。L肝细胞生长因子（HGF）HGF阳性产物定位于细

11、胞的胞质，胞核无着色。健康人外耳道皮肤上皮层中，HGF阳性表达主要位于基底层的棘细胞、颗粒细胞层中，密度低，淡棕色。而在胆脂瘤上皮中HGF表达位于上皮全层，胆脂瘤上皮下的淋巴细胞、间质中的纤维细胞和血管内皮细胞亦有阳性表达，表达密度高，呈棕色强阳性。近年国内有研究采用免疫组化SP法检测34例中耳胆脂瘤标本的HGF表达，结果显示HGF主要表达于胆脂瘤上皮层和上皮下基质细胞。在正常外耳道皮肤中仅表达于上皮基底层。胆脂瘤基质周围微血管计数均数高于正常外耳道皮肤，提示HGF诱导的新生血管形成可能是中耳胆脂瘤侵蚀性行为的主要原因之一。2 .血管内皮生长因子（VEGF）VEGF阳性产物也定位于细胞的胞质，

12、胞核无着色。健康人外耳道皮肤上皮下和血管基底膜可见VEGF弱阳性表达，而在胆脂瘤上皮基底部和超过基底部胆脂瘤角质细胞中，VEGF表达呈强阳性。在内皮细胞和邻近的炎性上皮下结缔组织基质细胞中VEGF染色强度增加。大量免疫浸润细胞、假单核细胞、巨噬细胞和肥大细胞的胞质内可见抗VEGF抗体的弱阳性表达。3 .角质细胞生长因子(KGF)KGF为中胚层细胞衍生的旁分泌生长因子，其可特异性地刺激上皮细胞增生。KGF在胆脂瘤上皮中呈强阳性表达，且从基底层向角质层染色有逐渐增强的趋势，间质中可见散在的阳性细胞。在正常外耳道皮肤标本，KGF主要表现为间质中稀疏不均的弱阳性表达，在上皮细胞则不表达。胆脂瘤上皮和正

13、常外耳道皮肤的KGF阳性表达率之间差异有显著性意义，且在胆脂瘤上皮中KGF与K167表达呈正相关。4 .表皮生长因子早年已通过对表皮生长因子受体(EGFR)的研究发现，表皮生长因子受体在胆脂瘤中亦有异常表达，表明了胆脂瘤上皮的高度增殖性。5 .炎症调节因子及细胞间通信分子近年来对炎症调节因子及细胞间通信分子的研究也提供了一些有关胆脂瘤生长的免疫因素的资料。细胞分裂素及细胞黏附分子在白细胞通过末梢血管及组织的游走过程中起中心作用，并可导致淋巴细胞和角质细胞的增殖。有研究表明细胞间黏附分子-1（ICAM-I）和内皮细胞起源的白细胞黏附分子-1（ELAM-I）在胆脂瘤周边基质的内皮细胞呈明显表达，I

14、CAM-I在胆脂瘤基质底层的表达提示在胆脂瘤的上皮-基质连接处可能是免疫反应源，干扰素-Y受体（IFN-YR）在胆脂瘤基质的底层表达，表皮生长因子受体（EGFR）在胆脂瘤基质的所有层表达，胆脂瘤周边基质中可测到T细胞和B细胞，这些均提示胆脂瘤上皮细胞处于激活状态，它们的增殖受细胞分裂素及细胞黏附分子调节。有研究表明多种细胞分裂素（如HL-La、TGF-a.KGF）参与了这些物质的积聚性表达，和正常外耳道皮肤相比，中耳胆脂瘤上皮中cdk2和cdk4的表达明显增加,而且在有严重炎症的上皮下，这种趋势更加明显，推测该处的炎症刺激可导致炎症细胞加速表达IL-I.KGF,而这些细胞分裂素又提高上皮细胞对

15、cdk2和cdk4的表达，细胞易通过Gl-S的限制，导致细胞增殖加速。二、骨质破坏的免疫学机制目前认为，中耳乳突胆脂瘤引起骨质破坏除了主要与局部压迫、破骨细胞浸润密切相关外，炎性细胞因子和多种酶引起的免疫学反应在骨质破坏机制中亦发挥重要的作用。胆脂瘤上皮的堆积一方面对周围骨质产生压迫，同时胆脂瘤基质及基质下方的炎性肉芽组织还可产生多种酶如溶酶体酶、胶原酶等，以及前列腺素和细胞因子等，可引起周围骨质脱钙和骨壁破坏，同时，胆脂瘤也在不断地向周围扩大。胆脂瘤基质是胆脂瘤外周部分，由肉芽组织、炎症侵犯的上皮下结缔组织组成，含有淋巴细胞、组织细胞、血浆细胞和少数的中性粒细胞，有时在胆脂瘤基质和邻近的骨质

16、之间可以见到破骨细胞。有学者通过电镜观察胆脂瘤周围的破坏骨片，发现在破坏的听小骨骨小梁的表面有活性破骨细胞存在，并见大量波纹状蓝染的骨质黏合线，提示破骨细胞参与了骨质破坏。上述骨质破坏的免疫学机制并非相互独立，而是彼此联系、相互影响。如细胞因子不但能激活破骨细胞活性，还能激活炎性细胞和上皮细胞释放一系列生物酶，引起骨组织脱钙，骨基质、骨蛋白的溶解，最终导致骨吸收。（一）组织酶学已经证实胆脂瘤组织中含有诸多酶类，例如碳酸酎酶、胶原酶、溶酶体酶类、非溶酶体酶类、基质金属蛋白酶（MMPS）和纤溶酶等多种酶类。这些酶类在中耳乳突胆脂瘤组织过度增殖、凋亡和骨质破坏的机制中可能发挥着重要作用。按照它们在发病机制中的作用，这些酶分为参与脱矿物质的酶和参与基质降解的酶两类。参与脱矿物质的酶有碳酸酎酶和透明质酸酶等，它们在中耳乳突胆脂瘤致骨质吸收破坏的脱矿物质阶段发挥作用，碳酸酎酶参与氢离子的形成，大量氢离子的产生改变了胆脂瘤组织的pH,不仅直接参与骨质矿物质的溶解过程，而