乳腺癌护理常规.docx

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1、乳腺癌护理常规(一)术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：评估患者月经史、孕育史、哺乳情况、饮食习惯、生活环境，有无家族史。(2)乳房外形和外表、乳房肿块、锁骨上、腋窝淋巴结的大小、数目、质地、活动性。(3)评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。(4)安全评估：评估患者年龄、精神状况及自理能力。(5)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(6)心理状况：了解患者和家属的心理状态。2.护理要点(1)术前检查：1)常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HeV,梅毒抗体

2、，心电图，胸部X光片。2)专科检查：3)影像学检查X线检查：乳房铝靶X线摄片可作为乳房癌的普查方法，是早期发现乳房癌的最有效方法。B型超声检查：能够清晰显示乳房各层级软组织结构及肿块的形态和质地,能显示直径在O.5cm以上的乳房肿块。1 近红外线热扫描：利用红外线透照乳房，根据不同密度组织显示的灰度影不同而显示乳房肿块。4）细胞学和活组织病理学检查对疑为乳房癌者，可用：细胞针刺肿块。用空心针穿刺肿块。切下肿块进行病理学检查。有乳头溢液但未扣及肿块可行溢液涂片细胞学检查。5）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法,积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本

3、时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤准备：术前一日由责任护士应根据医嘱为患者进行皮肤准备，备皮范围为患侧乳房、腋窝、上肢及锁骨,为手术做准备。5）个人卫生：保持口腔清洁，术前一日给予漱口水漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱于术前晚给予口

4、服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全,以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、冰袋、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。（3）宣教和指导要

5、点1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。2）用药宣教：对术前使用抗炎药的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。3）饮食指导：告知患者术后进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，增加营养，提高机体免疫力。4）体位指导：告知患者全麻术后回病房4-6小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，术后常规给予半卧位，目的是避免呕吐发生窒息。（4）注意事项1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗

6、凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（5）效果评价：评价患者对乳房疾病相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理2 .评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护土严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。(2)病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、呼吸道通畅情况；观察局部伤口疼痛、渗血情况；留置腋窝引流管的患者保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，保持低负压状态；观察药物作用及用药后的反应。(3)并发症的观察：观

7、察患者有无患肢淋巴回流不畅、患侧上肢肿胀等并发症的发生。(4)术后不适症状评估：观察患者有无疼痛、发热等常见术后反应。3 .护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房4-6小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。(3)伤口护理：1)观察皮瓣血运情况，手术部位加压包扎，防止积气积液。绷带包扎松紧适宜，以不影响呼吸为宜。2)观察上肢远端血运情况，若手指发麻、皮肤紫维、皮温降低，动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，及时调整绷带松紧度。3)绷带加压包扎一般

8、7-10天，包扎期间告知患者不要自行调解绷带，瘙痒时不要伸入敷料下抓搔。(4)基础护理：输液期间，协助患者进食、如厕以及完成其他不能自理的活动；关注患者的需求，随时询问，积极提供相应的帮助，并按等级护理的要求及专科特点完成患者的基础护理内容。(5)维持有效引流：1)保持有效的低负压状态，及时吸出残腔内积血、积液，有利于皮瓣愈合。2)妥善固定皮下引流管，病人卧床时固定于床旁，起床活动时固定于上身衣服；保证有效的负压吸引，防止滑脱,每小时逆向挤压引流管或负压吸引器；观察引流液的色、质、量，并记录；引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师及时处理。(6)并发症观察与护理：1)平

9、卧时患肢抬高10-15。，下床活动时将患肢抬高于胸前，避免下垂。2)术后禁止在患侧上肢测血压、抽血、静脉注射等，指导病人自我保护上肢。3)按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流。（7）功能锻炼1）术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳及屈腕等锻炼。2）术后1-3日：可用健侧上肢或他人协助进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30。，后伸小于15。）3）术后4-7H：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并以患肢手摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。4）术后1-2周：术后1周开始做肩关节活动，以肩关节为中心，前后摆臂。术后10日循序渐进地抬高

10、患侧上肢，（直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每日做标记逐渐增加幅度，直至患侧手能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、摸对侧耳朵）等的锻炼。指导患者做功能锻炼的内容及时间应根据病人的具体情况而定，一般以每日3-4次，每次20-30分钟为宜；应循序渐进，功能锻炼的内容已逐渐增加；术后7-10日内不做外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。（8）心理护理：患者对于手术会有紧张、恐惧等表现，应向患者做好解释不工作，减轻患者的紧张情绪；通过成功手术的患者现身说法帮助患者渡过心理调适期，应倾听患者主诉，多鼓励患者，及时了解患者的心理变化，针对患者存在的心理问题及时给予解

11、释和帮助，使患者正确面对疾病。对已婚患者，应同时对其丈夫进行心理疏导，取得丈夫的理解、支持和关心，并能接受妻子术后身体形象的改变。（9）宣教和指导要点O用药宣教：告知患者术后给予抗炎治疗的目的：是为了预防感染；应用重组人白介素的目的：是为了提高机体免疫力。2）饮食指导：根据患者的身体状况进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。3）功能锻炼：教会患者功能锻炼，每日检查并纠正指导。4）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑,防止摔倒。（10）注意

12、事项：D患者紧张、焦虑情绪是否稳定，病人及家属能否接受手术后所致的乳房外形的改变。2）置引流管期间患者是否有出现感染征象，患侧肢体有否出现肿胀及功能障碍。患者是否掌握患肢功能锻炼的方法。（三）出院指导L活动术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续行功能锻炼。2 .避孕术后5年内应避免妊娠，以免促使乳房癌复发。3 .放疗或化疗放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎及时就诊。化疗期间定期检查肝、肾功能，每次化疗前、后查白细胞计数。放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；应加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增加机体的抵抗力。4 .乳房自我检查20岁以上的女性

13、应每月自查乳房一次，已在月经干净后5-7日进行；绝经后妇女已在每月固定时间定期到医院查体。40岁以上妇女、乳房癌术后病人每年行铝靶X线检查，以便及早发现乳房癌或乳房癌复发征象。乳房癌病人的姐妹和女儿属发生乳房癌的高危人群，要高度警惕。乳房自查方法包括：(1)视诊：站在镜前面对穿衣镜，两臂下垂放在身体两侧，观察两侧乳房的大小、形状、轮廓是否对称；有无局限性隆起、凹陷或橘皮样改变；乳头有无回缩、抬高及分泌物；乳晕有无湿疹。然后改换体位，双手撑腰、上举、稍微侧身，从不同角度观察上述内容。(2)触诊仰卧位肩下垫软薄枕，被查侧的手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房,用手指掌面轻柔平按，一般是从乳房外上象限开始，依次为外上、外下、内下、内上象限，最后触摸乳房中央（乳头、乳晕）区。注意乳头有无溢液。然后左臂放下，用右手触摸左侧腋窝淋巴结有无肿大。用同样的方法检查另一侧。如发现肿块，应及时到医院作进一步检查，以便明确诊断。