临床护理：身体活动管理.docx

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1、临床护理：身体活动管理根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。一、卧位护理()评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2 .了解诊断、治疗和护理要求，选择体位。3 .评估自主活动能力、卧位习惯。(二)操作要点。1 .薄枕平卧位。(1)垫薄枕，头偏向一侧。(2)患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位。(3)昏迷患者注意观察神志变化，谐妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理。(4)做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。2 .仰

2、卧中凹位(休克卧位)。(1)抬高头胸部1020。，抬高下肢20。30oo(2)保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。3 .头低足高位。(1)仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高1530Cmo(2)观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。4 .侧卧位。(1)侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。(2)必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。5 .俯卧位。(1)俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直,胸下、髓部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。(2)气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。6 .半坐卧位。(1)仰卧，床头支架或靠背架抬高3060,下肢屈曲。(

3、2)放平时，先放平下肢，后放床头。7 .端坐卧位。(1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。(2)防止坠床，必要时加床档，做好背部保暖。8 .屈膝仰卧位。(1)仰卧，两膝屈起并稍向外分开。(2)注意保暖，保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。9 .膝胸卧位。(1)跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖。(2)女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位。10 .截石位。(I)仰卧，两腿分开放在支腿架上,臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。(2)臀下垫

4、治疗巾，支腿架上放软垫。(3)注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。(三)指导要点。1 .协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。2 .告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。（四）注意事项。L注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。3 .注意各种体位的舒适度，及时调整。4 .注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。二、制动护理制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。（一）评估和观察要点。1 .评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。2 .了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。3

5、.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。（二）操作要点。1 .头部制动。（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。（2）观察受压处皮肤情况。(3)头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。(4)新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。2 .肢体制动。(1)暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。(2)根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。3 .躯干制动。(1)选择合适的方法固定患者躯干，如筒

6、式约束带、大单、支具等。(2)搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。4 .全身制动。(1)遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。(2)约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。(3)制动时维持患者身体各部位的功能位。(4)每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况，约2h解开约束带放松1次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。5 .石膏固定。(1)石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，评估患肢是否肿胀，观察其表面的渗血情况。(2)四肢石膏固定，抬高患肢；髓人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。(3)石膏未干前，不可在石膏上覆盖

7、被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。(4)防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压;石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。(5)保持石膏末端暴露的指(趾)及指(趾)甲的清洁、保暖。6 .夹板固定。(1)选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。(2)两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。(3)观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。7 .牵引。(1)观察肢端皮肤颜色、温度、梯动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况。(2)下肢牵引抬高床尾

8、，颅骨牵引则抬高床头。(3)小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。(4)邓乐普(Dunlop)牵引治疗肱骨踝上骨折时，牵引时要屈肘45。，肩部离床。(5)枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下垫小软枕，减轻不适感。(6)股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。(7)骨牵引者，每天消毒针孔处。(8)牵引须保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。(9)对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。（三）指

9、导要点。1 .向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。2 .指导患者进行功能锻炼。3 .告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板，如有不适及时通知医务人员。（四）注意事项。1 .根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。2 .协助患者采用舒适体位，减轻疼痛；每23h协助翻身1次，观察皮肤受压情况。3 .观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。三、体位转换（一）评估和观察要点。1 .评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。2 .评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定,身体有无移动障碍。3 .评估患者体位是否舒适；了解肢体和各关节是否处于合理的位置。4 .翻

10、身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。（二）操作要点。1 .协助患者翻身。（I）检查并确认病床处于固定状态。（2）妥善安置各种管路，翻身后检查管路是否通畅，根据需要为患者叩背。（3）检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60,有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。（5）记录翻身时间。2 .协助患者体位转换。（1）卧位到坐位的转换，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。（三）指导要点。1 .告知患者及家属体位转

11、换的目的、过程及配合方法。2 .告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。（四）注意事项。L注意各种体位转换间的患者安全，保护管路。3 .注意体位转换后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。4 .协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力。5 .被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。6 .注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。7 .颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。8 .颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵弓I。9 .石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。四、轮椅与平车使用（）评估和观察要

12、点。L评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。10 评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。（二）操作要点。1 .轮椅。（1）患者与轮椅间的移动：使用前，检查轮椅性能，从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板;从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位;从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅。协助患者足部离开足踏板,健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上;从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动

13、的程序反向进行。（2）轮椅的使用：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。2 .平车。（1）患者与平车间的移动：能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用1人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用23人搬运法；病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；使用前，检查平车性能，清洁平车；借助搬运器具进行搬运；挪动时，将平车推至与床平行,并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固

14、定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；拉起护栏。（2）平车的使用：头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。（三）指导要点。1 .告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。2 .告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。（四）注意事项。1 .使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。2 .轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。3 .保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。4 .遵循节力原则，速度适宜。5 .搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。