皮肤癣菌病的诊治常规.docx

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1、皮肤癣菌病的诊治常规一、头癣头癣是由皮肤癣菌引起的头皮和毛发感染。本病好发于儿童，主要由直接或间接接触患者、患病动物（猫、狗）或致病菌污染的物品而传染。【临床提要】L黄癖致病菌为黄癣菌。黄癣痂由黄癣菌及脱落的上皮细胞组成，硫磺色，碟形，易碎，中心有毛干通过，传染性强。毛发干枯无光泽，或弯曲，易拔除，但无断发；最后毛囊破坏，遗留萎缩性瘢痕和秃发。碟形黄癣痂、萎缩性瘢痕、永久性秃发是黄癣三大特征。2 .白癖致病菌为小抱子菌，至青春期可自愈。病损为白色鳞屑斑片，呈圆形或椭圆形，边界清楚。病发有菌鞘，干枯无光泽，长出头皮外约45mm即折断，极易拔除。灰白色鳞屑斑、菌鞘和断发是白癣3大特征。3 .黑点癖

2、致病菌为毛癣菌。儿童和成人皆可发病。损害为较小白色鳞屑斑，病发出头皮即折断，断发残根留在毛囊口内呈黑芝麻样黑点。愈后留有点片状瘢痕和秃发。4 .脓癖上述3型头癣均可伴发脓癣，是对真菌的强烈炎症反应。表现为化脓性毛囊炎，群集融合成炎性结节或肿块,似蜂窝状，界清，质软，毛发松动易拔除。5 .实验室检查(1)真菌直接镜检：黄癣。黄癣痂内可见鹿角状菌丝及抱子，病发内可见关节抱子和菌丝、气泡。白癣。病发外见成堆或呈镶嵌状小抱子。黑点癣。病发内成串的链状大抱子。(2)真菌培养确定鉴定菌种。(3) Wood灯检查：黄癣病发有暗绿色荧光，白癣病发有亮绿色荧光，黑点癣病发无荧光。6 .诊断及鉴别诊断各型头癣的诊

3、断主要根据临床表现、真菌直接镜检和培养等。但在临床上，有时尚应与下列疾患相鉴别：头皮脂溢性皮炎、头部银屑病、石棉状糠疹、斑秃等。脓癣应与头部疗肿相鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则追踪传染源，内服抗真菌药物为主，综合治疗，仍需坚持五字疗法方针。在许多情况下，灰黄霉素仍然是一种可行的治疗方法，但是进一步研究表明新型抗真菌药更加有效。(二)基本治疗L作用靶位/治疗杀灭头癣病原菌，达到病原学治愈，黄癣和黑点癣。7 .终点会留下瘢痕和秃发。8 .内服抗真菌药灰黄霉素，酮康嗖*,伊曲康嗖，特比蔡芬，氟康嗖。9 .外用抗真菌药碘酒，水杨酸软膏，硫磺软膏，复方苯甲酸软膏，联苯芾咪霜，酮康嗖香波。10 综合治疗

4、服、搽、洗、剃、消五字疗法。*酮康嗖对皮肤癣菌、酵母菌和一些系统性真菌病有广谱抗菌作用。它有潜在的严重药物相互作用，当长期每天用药时，肝毒性发生率较高。(三)治疗措施头癣一般采用综合性治疗，即服、搽、洗、剃、消五字方案，具体措施为：L内服药物(1)灰黄霉素：成人060.8gd,1次或分2次口服。儿童1520mg/(kgd),分3次饭后服用，疗程34周。在儿童，灰黄霉素与牛奶同服可增进吸收。与牛奶同服，20mg(kgd)就可达到有效血浓度。服药期间，多食油脂性食物，亦可以促进灰黄霉素吸收。(2)伊曲康嗖：成人02gd,儿童O.lg/d,服用4周。成人每日200mg,儿童35mg(kgd),或O.

5、125gd,共服46周。(3)特比蔡芬：0.25gd,儿童0.125gd,服用4周。成人每日0.25g,儿童每日0.125g,服用4周；或体重小于20kg者，服用剂量为每日62.5mg,体重2040kg者,服用剂量为每日125Ing,体重大于40kg者，服用剂量为每日250mg,共4周。（4）氟康哇：35mg（kgd）,成人50mgd,疗程46周。（5）脓癣：服抗真菌剂，合并细菌感染用抗生素，急性期加用小剂量糖皮质激素。2 .外搽药物5%10%硫磺软膏,2.5%碘酊或3%克霉哇霜、1%联苯羊嗖霜等，连续用1个月。涂药前先洗头，脓癣可用1%。吠喃西林溶液湿敷，外用抗生素软膏。3 .洗头每天用温肥

6、皂水洗头，以洗去带菌鳞屑和痂皮。4 .剃发服药前将头发剃去，然后每710天理发1次。5 .消毒对患者用过的物品，如帽子、枕巾、理发工具，要消毒处理，病发应焚毁。（四）治疗评价L五字方针实践证明，以前应用的五字方针“剃（病发）、洗（头）、服（药）、搽（外用药）、煮（患者用具）”综合治疗措施在当前头癣防治中仍需强调应用。6 .试用单纯外用治疗一些专家建议根据当前头癣患者就诊早、损害数目少、范围小、症状轻及致病菌单纯等特征，可以单纯试验外用药治疗。7 .灰黄霉素价格便宜。灰黄霉素对大多数患者疗效安全有效，儿童也能很好耐受。灰黄霉素治疗头癣的疗效，国外报告疗效不同。TanZ报告,用250500mgd,

7、6周,真菌治愈率,57.1%；Matinez-Roig,350mgd,6周，真菌治愈率80%；Copez-Comez超微粒体500mgd,6周,真菌学治愈率94.1%。8 .伊曲康嗖专家采用伊曲康嗖100mgd,连续服药30天加局部外用5%硫磺软膏治疗26例，治愈率为100%。一些专家用伊曲康哇治疗12例患者每日1次口服100mg,连服4周后,临床和真菌学治愈率分别为58.3%和66.7%,6周后临床和真菌学治愈率均为83.3虬另一组28例患者每日1次100nIg伊曲康嗖外，同时每日白天局部外用联苯芾哇或特比蔡芬软膏2次，晚上再用2%酮康嗖洗剂洗头一次。该组患者4周的临床和真菌学治愈率分别为7

8、8.6%和85.7%,6周后则上升到85.7%和92.8%o9 .特比蔡芬Harnn等进行一项双盲试验，对35名患者（平均年龄9岁）用特比蔡芬治疗，治疗时间分别为1周或2周。根据体重给予剂量分别是250mg150mg或62.5mg,观察12周，没有疗效，继续用药4周，其病原菌主要是小抱子菌及毛癣菌。在1周后的治愈率是56%,2周后的治愈率是86%。在7名由小抱子菌感染引起的患者中有1名患者在1周后治愈，其余6名患者在追加4周治疗后显效。HarOOn等进行一项随机双盲试验，160名患者年龄介于313岁，53名用药1周，51名患者持续用药4周，其余持续用药4周。在这三组中特比蔡芬使用剂量是相同的，

9、主要致病菌是毛癣菌(71.5%)o在第12周进行评估三组治愈率分别是73.6%、80.4%.85.9%o10 伊曲康嗖/特比蔡芬Jahangir等进行一项双盲随机试验，观察伊曲康嗖(n=28)和特比蔡芬(n=27)的疗效，每天用量分别是200mg和250mg(体重超过40kg)；体重在2040kg者，剂量则减半；体重少于20kg者，用药剂量则再减半，两组患者疾病病原菌主要是毛癣菌属，在试验第12周对其进行评估，治愈率分别为85.7%和77.8%(没有显著差异)，研究显示两种药物在短期内具有相同的疗效。11 伊曲康嗖/灰黄霉素Lopez-Gomez等进行一项双盲随机试验，用伊曲康嗖和灰黄霉素治疗

10、儿童头癣每日用药剂量分别为100nIg及500mg,连续用药6周，在第8周进行评估，在17名用伊曲康嗖治疗的患者中有15名患者有小抱子菌感染，而在灰黄霉素治疗组15人中有14名有同样的感染，在治疗结束后两组治愈率是相等的。12 特比蔡芬、伊曲康哇较灰黄霉素更安全，疗效相当或胜出，研究表明，它们是极好的替代药物。而氟康嗖则经验不多，尚待进一步评价。13 硫化硒洗剂GibbenS等报道54名儿童患者分别用2.5%硫化硒洗剂和1%硫化硒香波及普通香波三组进行对比治疗。另外，每天加15mgkg灰黄霉素，结果显示硫化硒洗剂和硫化硒香波治疗有效。14 .酮康嗖香波Greer等报道16名儿童患者每天用2%酮

11、康嗖香波治疗持续8周，患者症状明显改善。15名中有5名患者在用药8周后治愈。（五）预后L复发用足够剂量的灰黄霉素、氟康嗖或特比蔡芬，一般不会复发。再接触头癣患者、无症状带菌者或污染的物品会增加复发率。2 .自然病程黄癣发展慢，多无自愈倾向，可留疤形成永久性秃发。白癣发展快，不经治疗者，可在大约15岁时自然痊愈，不留疤。黑点癣经久不愈。3 .预防进一步加强普及头癣的防治教育。城市应加强养猫、狗的管理，患癣病的动物应及时处理。患者在未治愈前应减少与正常儿童密切接触；使用过的理发工具、帽子、围巾、枕巾等应灭菌消毒，病发要及时焚烧；应及时就医，禁止外用糖皮质激素类药物。二、体癣和股癖体癣是除手足、毛发

12、、甲板以及阴股部以外光滑皮肤上发生的皮肤癣菌感染。股癣是腹股沟、会阴部和肛周、臀部的皮肤癣菌感染。病原菌以小抱子菌、毛癣菌为主，亦见表皮癣菌。【临床提要】L皮损形态损害为丘疹、水疱或丘疱疹，干燥后脱屑，皮损逐渐向周围扩展，形成环状，中心常可自愈，有活动进展的边缘，边界清楚，有鳞屑，自觉瘙痒。好发于潮湿多汗部位，如腰部、腹股沟等处。2 .难辨认癣长期外用糖皮质激素所致。皮损不典型，表现多样。3 .真菌检查皮损活动性边缘取鳞屑加10%氢氧化钾可检出病原真菌。亦可加乳酸酚棉蓝或10%氢氧化钾50%派克墨水染色后观察，可见菌丝和抱子。4 .诊断及鉴别诊断依据临床表现，好发部位及真菌检查,诊断不难。其他

13、有时应与钱币状湿疹、神经性皮炎、叠瓦癣、结核样型麻风皮损、环形红斑、环状肉芽肿、红癣、腋毛癣、脂溢性皮炎等相鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则体癣对局部用抗真菌剂反应良好，原则上以外用药为主,包括水杨酸苯甲酸酊、复方雷锁辛搽剂、10%冰醋酸溶液、无色品红液，一般疗程在2周以上。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和消除致病真菌，达到病原学和临床痊愈。2.治疗选择外用抗真菌剂，泛发性体癣可选用系统性抗真菌治疗。（三）治疗措施1 .局部治疗（1）抗真菌药：1%联苯羊嗖霜、2%咪康哇霜、2%克霉嗖霜等。涂搽时自外向里，要超过皮损以外35mm,为避免复发，每日12次，一般疗程2周以上。损害消退后再用1

14、周，以消灭毒毛内真菌。（2）抗真菌及角质剥离剂：复方水杨酸酊（水杨酸36g,苯甲酸612g,乙醇加至IoOnI1）,复方雷锁辛搽剂（饱和碱性复方酒精液IOnI1、15%碳酸溶液100m1、硼酸1g、丙酮5ml、雷锁辛10g）等。2 .全身治疗泛发性或炎症明显者可口服伊曲康哇（100mgd,连续15天；或200mgd,连续7天）或特比蔡芬（250mgd,连续12周）、氟康哇（150mg周，连续23周；或50mgd,连续23周）等。（四）疗效评价及预后特比蔡芬、伊曲康嗖和氟康嗖是系统性治疗药，安全有效。仅有1、2块损害斑片时，外用治疗就足够了。3%5%水杨酸加5%沉降硫磺或半浓度的韦氏软膏30年前

15、普遍应用，但现在几乎不用了。在治疗开始的35天内，加用弱效糖皮质激素霜可迅速减轻刺激症状，且不抑制抗真菌药的效果。减少股部出汗，穿宽松的内衣内裤，尽可能保持股部干燥，是重要的预防措施。撒单纯滑石粉或抗真菌粉有帮助。三、手癣和足癣手癣为手掌及指间皮肤癣菌感染，可蔓延到手背。足癣为足跖部、趾间的皮肤癣菌感染，可延及足跟及足背，但发生于足背者属体癣。红色毛癣菌为手足癣的主要致病菌。【临床提要】L手足癣临床表现相似，可分为三型(1)浸渍糜烂型：好发于趾间，表皮角质层因湿润而浸渍发白松软，剥去浸软的腐皮，露出鲜红糜烂面。(2)水疱型：好发于掌跖侧缘或指(趾)间，皮疹为3mm大小的丘疱疹或水疱，群集或散在，疱壁厚而紧张，不易破裂，数天后疱液吸收干涸，呈领口状脱屑。(3)鳞屑角化型：皮疹为暗红色斑片，边界清楚，角化过度，被覆点片状白色鳞屑，亦可有少许水疱。2继发感染易继发感染或湿疹化。可引起丹毒、淋巴管炎。3 .真菌检查取鳞屑或疱壁直接镜检，可查到菌丝或关节抱子，培养可阳性，手癣、角化型手足癣真菌阳性率低。4 .诊断及鉴别诊断依据手足癣的临床表现和真菌检查易于诊断。应与湿疹、汗疱疹鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则与体股癣相似。外用抗真菌药物，泛发和严重病例选用系统性抗真菌治疗，防止和治疗合并细菌感染。（二）基本治疗