三级护理详细查房模板2024.docx

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1、三级护理详细查房模板2024护理查房的目的1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力。2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5）保持护理工作的连续性。护理查房的对象所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、误吸、自杀等）的高危患者等。护理查房的内容检查

2、评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，做出处理决定。检查护理文书书写质量。查房时机根据病区患者当日实际情况，选择各级查房的时间和参加人员。护理查房要求病区护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织责任护士/低年资护士对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房,并对科室的护理工作提出指导性意见。责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房时间一般在交接班前后。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。查房期间应保持环境安静，尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。查房人员必须本着三

3、严（严格、严谨、严密）原则，不得处理与查房无关的事务，紧急抢救、会诊、手术除外。注重服务礼仪，耐心听取患者的主诉和意见、查体动作轻柔。查房前应由查房者或备查者准备所需查房用具、病历记录等资料。查房应按规范程序进行，查房后上级护士应将需要落实的护理措施及病情观察要点下达在护嘱上，责任护士落实，组长督促、检查落实情况。护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。查房时,查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人的对面,其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。根据病情和专科护理工作需要，对残留问题，可向其他专科或

4、医院提出护理会诊的申请；对疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。护理教学查房制度临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。典型护理案例查房由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士

5、掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法,达到教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。临床护理教学查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕护士及实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。护理三级业务查房指引查房目的检查、指导下级护士的工作质量，督促各项治疗、护理的落实；及时修正护理措施；高危环节前的质量控制；发现潜在护理问题；确保病人得到高质量的专业化护理。查房分级第

6、一级：管床护士；第二级：护理组长；第三级：专科护士（副主任护师以上）及护士长的查房。查房对象及内容一级护理查房：要求对所管病人进行查房并书写护理记录，重点巡视危重、疑难、新入院、手术、高危等患者，同时巡视一般患者，下级护士根据病情对本级别不能解决的护理问题及时提出查房要求，确保患者安全及各项护理措施的落实。二级护理查房：要求对新收危重患者、手术前一天（二级以上手术），手术后三天、住院期间患者发生病情变化或通知病重/病危、特殊检查治疗患者、高危压疮的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、误吸、走失、自杀等）高危患者、出院患者等进行查房，听

7、取管床护士的汇报，并对存在护理问题有重点的进行检查和指导，下护嘱，检查护理记录。三级护理查房：重点解决疑难危重病例、压疮患者、高危患者等现存护理问题，前瞻性地提出护理措施并检查护理效果及质量。查房频率三级护理查房每周1-2次；二级护理查房对以上罗列的病人至少进行一次查房，以后根据情况对重点病人每3天查1次或根据下级护士需要及时安排查房；一级护理查房要求每天一次。查房记录一级护理查房后由管床护士依据查房过程中发现患者的病情变化、评估的结果、监测的数据、护嘱需要落实的治疗护理措施、患者对治疗护理的反应及需改变的治疗护理措施、用药等及时记录在护理记录中并落实。患者首次行三级、二级护理查房后，管床护士

8、要全面针对患者现存或潜在的护理问题需要落实的护理措施及病情观察要点在护理记录上进行记录，格式为护士长XXX查房记录、护理组长XXX查房记录，顶格书写，换行空两个字记录需要落实的护理措施及病情观察要点，用123.等的项目描述记录，上级护士审核记录内容后用红笔签名；同一患者再次查房时可只记录病人目前新增或需要修订的护理措施及病情观察要点；如再次查房后上级护士无改进建议，护理记录格式同上，查房记录则可书写患者护理措施同前，上级护士用红笔审核签名。查房时间：早交班结束后或A-P班交班后。查房地点：病人床边查房时机：依据病人情况而定。参加人员：当班在岗护理人员。查房程序管床护士汇报病人情况，现存护理问题

9、和护理难点。查房者针对所了解的信息进行查体，全面了解病人情况。查房者提出新的护理问题（依情况而定针对病人现存或潜在的护理问题提出有效的护理措施；必要时指导护理操作或纠偏；根据病人情况开出护嘱或修改护嘱。根据病情需要下级护士可向上级护士提出护理查房的要求；本科室内可由下级护士口头申请上级护士查房。管床护士做好查房记录。要点说明管床护士汇报内容1新入院危重患者详细汇报病史及各种检查阳性值。2危重病人汇报近期的病情变化、护理措施、护理效果、病人现存的护理问题、需要上级护理人员协助解决的问题。3出院病人汇报病人的康复情况，现存护理问题。4压疮患者汇报压疮的大小、范围、分期、目前采取的护理措施等。5高危患者汇报目前主要护理问题及护理措施的落实情况。上级护士查房内容新入院危重病人实施从头至脚的查体。危重病人查房根据病人的病情和现存的护理问题而查。出院病人查房主要关注病人的自我护理能力。压疮患者关注压疮的愈合、护理措施的实施和落实、效果评价，提出进一步的护理计划。查房站位：查房者站在病人的右边，其余人员站在病人的左边或床头、床尾。管床护士站在查房者的对面。护理组长开出新护嘱或修改护嘱，必须有理有据，在床边详细讲解，必要时进行现场指导。查房过程中注意保护病人的隐私。注意同行之间的相互尊重和相互保护。各科室明确本专科疑难危重病例范围。