2024腹腔镜胰肠吻合技术.docx

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1、2024腹腔镜胰肠吻合技术胰肠吻合是腹腔镜胰十二指肠切除术的技术难点与热点。为减少术后胰瘦、腹腔感染、出血等并发症，国内外不断有学者对胰肠吻合方式进行创新及改良，不仅在技术理念层面深化了认知，而且推动了胰肠吻合方式的更新与进步。我国专家学者经过不断探索，亦提出很多优化的胰肠吻合方式。因此，本文邀请国内具有丰富腹腔镜胰十二指肠手术经验的外科团队，分享各自实施胰肠吻合的技术策略及经验技巧，希望为广大外科医生提供借鉴。C级胰瘦是胰十二指肠切除术后围手术期导致病人死亡的重要原因，致死率30%zC级胰瘦重在预防。笔者认为预防C级胰瘦必须做到以下4点：(1)选择正确的胰肠吻合术式，术后胰屡、胆瘦、出血发生

2、率低；(2)完成高质量的胰肠吻合；(3)在胰肠吻合口愈合前，筵线能保证吻合口的密闭性；(4)术后主动检查，发现局部积液，及时穿刺引流、灌洗，避免B级胰屡升级为C级。无论是开放胰十二指肠切除术(OPDX腹腔镜胰十二指肠切除术(LPDl还是机器人辅助胰十二指肠切除术(RPD),胰腺导管对空肠黏膜吻合是国际主流的胰肠吻合方式，其优点是：(1)胰腺残端不接触肠液，不被腐蚀引起消化道出血；(2)胰腺残端游离1cm即可，残留胰腺血供好；(3)远期胰肠吻合口通畅性好。其缺点是:(1)胰腺残端暴露在腹腔内，术后胰腺断面会有胰液渗出，该问题通过术后通畅引流和灌洗即可很好解决；(2)胰管直径3mm时，即使娴熟的腹

3、腔镜胰腺外科医师也难以保证能完成高质量的胰管对空肠黏膜吻合。若使每位施行LPD的外科医师均能完成高质量的胰管对空肠黏膜吻合，唯一的解决方法是降低胰肠吻合的难度，少缝或不缝。此外，关于如何保证在胰肠吻合口愈合前，缝线能确保其密闭性的问题，笔者认为，永远也不可能有这种缝线，因为吻合口张力在动态变化。这也可以解释：对于OPD和RPD而言,虽然有经验的胰腺外科医师都能完成高质量的吻合，但术后却仍然会发生C级胰瘦，甚至吻合口裂开。欲解决该问题，必须理解胰肠吻合口愈合的机制。胰管与空肠黏膜吻合口的愈合为生长性愈合，但由于胰管不可能游离足够长度用于吻合，使得吻合操作难以做到理想的针距和边距，且胰管血供差、胰

4、液的浸泡等因素亦导致吻合口不可能像肠肠吻合一样快速愈合；而胰腺残端与空肠浆肌层愈合为缓慢的粘连性愈合，比胰管与空肠黏膜的生长性愈合需要更长时间。因此，在胰管与空肠黏膜愈合前，若胰腺残端与空肠浆肌层没有完成粘连性愈合，必然导致胰肠吻合口瘦的发生。若能在主胰管内插入胰液引流管并固定1个月以上，创建一个人工屡管，使其有足够的时间等待胰腺残端与空肠浆肌层完成粘连性愈合，那么就可以避免胰肠吻合口屡的发生。鉴于上述分析和反复的动物实验研究结果，2016年笔者率先提出胰肠吻合瘦管愈合学说，创建了洪氏胰肠吻合术。2019年，笔者进一步完善了洪氏胰肠吻合术的理念和技术体系，根据胰管直径大小提出了I型和口型洪氏胰

5、肠吻合术。主张对于腹腔镜胰肠吻合,主胰管直径8mm时，选择I型洪氏胰肠吻合术；主胰管直径8mm,实施II型洪氏胰肠吻合术，即胰腺胰管全口与空肠吻合，类似于肠肠吻合。笔者认为，洪氏胰肠吻合术简单且安全，能确保每位胰腺外科医师完成高质量的吻合，而且能够确保胰肠吻合口愈合前，胰液通过引流管进入空肠，从吻合口愈合机制上预防C级胰瘦。我国一项由4家胰腺外科中心对1033例实施LPD.I型洪氏胰肠吻合术病人的前瞻性研究证实了其有效性。该研究结果显示，术后B、C胰瘦，胆瘦，出血发生率分别为4.8%、1.3%、6.4%和6.8%,术后再次手术为4.5%,30d病死率2.8%以下为腹腔镜I型洪氏胰肠吻合术的具体

6、步骤。（1）胰液引流管准备：术前根据CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）测量的胰管直径,准备大小匹配的软质胰液引流管一枚,胰液引流管外径主胰管直径。（2）胰液引流管制作：胰液引流管剪至约15Cm长，在插入胰腺端剪2个侧孔,并剪成斜面。（3）胰液引流管固定将胰液引流管插入主胰管35cm,要尽可能插紧；若胰液引流管与胰管直径不匹配，需更换。应用可吸收线从胰管12点钟方向进针，贯穿胰液引流管前后壁，打结固定胰液引流管（图IaI牵拉胰液引流管不能拉出，表明已稳妥固定。此步骤的目的是将胰液引流管固定在胰管上，因此不强调缝针是否贯穿胰液引流管。主胰管2mm时，可以在胰管上缝合一针，缝线环绕胰液引流管捆绑固定

7、；也可在胰液引流管外周，U形贯穿缝合胰腺实质捆扎固定。（4）胰腺与空肠浆肌层缝合：用针长2636mm的3-0Prolene线贯穿头侧胰腺全层和空肠浆肌层连续缝合23针，钛夹固定缝线线头，剪去缝针。胰腺断端的边距10mm以上，空肠浆肌层多缝合组织。（5）构建人工屡管：在主胰管对应处空肠用电凝钩切一小孔（主胰管直径5mm时，可用持针器夹住带线的针，用电凝钩电凝舞针，使该孔直径与主胰管直径匹配），把胰液引流管的另一端放入空肠拌远端，应用可吸收线荷包舞合结扎，完成人工屡管构建（图1bI（6）胰腺与空肠浆肌层缝合：3-0Prolene线贯穿尾侧胰腺和空肠浆肌层连续缝合23针，抽紧筵线打结。抽紧第一针缝线

8、打结后即完成I型洪氏胰肠吻合术（图IcI胰腺断端与空肠浆肌层的连接也可以应用3-0倒刺线或Prolene线进行后层、前层的分别连续缝合。胰肠吻合的方式与胰屡发生率密切相关。因此，如何改良胰肠吻合方式一直是胰腺外科研究热点。笔者团队一般根据胰管直径大小选择不同的吻合方式。若直径3mm,一般选择胰管-空肠黏膜吻合方式。该吻合方式不但可维持胰管与空肠黏膜的通畅性及连续性，而且能够保证胰肠吻合口的通畅及胰腺的外分泌功能。同时，该吻合方式可使胰腺断面与空肠浆膜彼此覆盖，能一定程度上减少胰腺断面的出血风险。而对胰管直径3mm的病人行胰管-空肠黏膜吻合，不仅术中操作难度较大，而且稍有不慎可能造成吻合口撕裂,

9、反而增加术后胰屡发生率。因此,针对此类病人，笔者中心多采用改良洪氏一针法。其优点为：贯穿胰腺全层、胰管及胰液引流管，使腹腔镜下操作难度系数降低；胰肠吻合口前壁及后壁的吻合,均以3-0Prolene线贯穿胰腺全层与空肠浆肌层，使胰腺断端与空肠的结合更为紧密；打结力度适中，不过大,可最大程度降低缝线对胰腺的切割。该吻合方式不但可避免胰肠吻合口出血，明显缩短胰肠吻合时间，而且不增加术后胰屡发生率。使用改良洪氏一针法进行胰肠吻合时，首先需要寻找胰管，并选择与胰管直径相匹配的胰液引流管。使用超声刀离断胰腺可避免胰腺残端出血，但在离断胰腺过程中需要注意寻找并保护胰管，尽量避免超声刀直接离断胰管。若超声刀不

10、慎离断胰管时，需要重点在胰腺断面上寻找与胰腺断面相平行的纤维组织，一般情况下该纤维组织即为胰管，剪开或分离该纤维组织后即可见胰液流出。有时可能需要再剪开部分胰腺断面组织以方便寻找胰管。此外，吻合时需要关闭胰液引流管与胰管之间的间隙。若胰液引流管与胰管存在空隙，引流管外可采取与缝合T管一样的方式，即缝合一针以封闭空隙。笔者后期研究结果也证实封闭此间隙能有效降低术后胰瘦发生率。值得注意的是：（1）胰液引流管长度应选择15Cm左右，以免引流管全部进入胰腺内，从而导致术后发生急性胰腺炎；（2）胰液引流管不宜过粗，最好是引流管直径略大于胰管直径。胰液引流管具有以下作用：充分引流胰液。在生物愈合尚未形成之

11、前，胰液引流管可充分引流胰液，从而保证了胰液的引流通畅，减少吻合口因胰液积聚而导致的吻合口张力大甚至吻合口出血等。引导胰管与空肠黏膜的生长。（3）空肠端吻合口不能过大，并且要进一步行荷包舞合，避免空肠端侧漏。（4）对胰腺前后壁进行缝合时，需要避免缝合、打结过紧及缝合针数过多，从而对胰腺组织造成撕裂和针孔漏（图21根据笔者团队LPD手术经验，分析认为导致术后胰屡的主要原因如下:（1）胰管与胰液引流管之间或胰腺残端与空肠端之间存在较大间隙。（2）围手术期营养状态差，白蛋白水平低或围手术期补液过多,导致组织水肿粘连包裹差。（3）胰腺残端较软或组织肿胀,缝合打结过紧,造成缝合线对组织的撕裂。（4）胰肠

12、吻合口之间存在较大张力及分离胰腺残端过多，导致循环血供差，影响组织愈合。（5）腹腔引流管拔除较晚。有多中心RCT研究结果显示，对于胰屡低中风险病人早期拔除腹腔引流管是安全可行的，若过晚拔除反而增加低中风险病人术后胰瘦风险。在此理论基础上，笔者中心对国际领先的3个预测LPD术后胰瘦风险模型进行了独立临床外部验证，并率先提出了更加先进且适合中国人群的LPD术后胰瘦精准预测新模型,研究成果已发表。因此，选择合适的胰肠吻合方式、围手术期积极纠正病人营养状态、精准识别胰屡低中风险病人并早期拔除腹腔引流管，可有效降低LPD术后胰屡发生的风险。笔者单位采用双针法行腹腔镜胰肠吻合，包括以下三部分：胰腺侧准备、

13、空肠侧准备和胰肠吻合。其精髓在于无缝桥接。尤其适合于腹腔镜手术。（1）胰腺侧准备：游离胰腺断端5mm,支撑管插入主胰管内45cm胰腺外支撑管长度为45cm采用4-0可吸收缝合缜针直径26mm,线长度15cm）由背侧向腹侧贯穿缝合胰腺、胰管、胰管支撑管。在行胰腺支撑管固定过程中，若反复进针仍无法贯穿导管前后壁，则可直接缝穿胰腺后，用可吸收线将胰导管捆绑固定于此，防止术后早期脱落。（2）空肠侧准备：距离空肠断端约45cm处以超声刀打孔，和胰腺支撑管直径相似，吸引器向肠腔内注水，起到润滑作用，为插入胰腺支撑管做准备。采用4-0缝线（针直径26mm,线长度15cm）在打孔处周围预置荷包缝合，以空肠断端

14、为3点钟向描述荷包缝合。具体步骤：距离打孔边缘约3-4mm处6点钟位置浆膜侧进针，3点钟位置浆膜侧出针;紧邻3点钟位置浆膜侧进针，12点钟位置浆膜侧出针；11点钟位置由黏膜侧进针、浆膜侧出针，防止黏膜夕阍；10点钟位置浆膜侧进针，8点钟位置浆膜侧出针：？点钟位置由黏膜侧进针、浆膜侧出针，防止黏膜外翻；暂不打结（图3a1（3）胰肠吻合：采用双针4-0血管舞合线（针直径26mm,整线长度），助手右手夹取其中一针进入体内，另一针暂留体外。胰肠吻合按照先背侧、后腹侧两层连续缝合的思路进行，头侧和足侧分别打结。背侧吻合：在胰腺下缘相对应处空肠侧筵合，打孔处层面进针,在其背侧约2cm处出针；胰腺断端由背侧

15、向腹侧走针，胰管层面胰腺组织出针，完成第一针缝合，遵此空肠侧进针，胰腺侧出针顺利完成胰肠吻合背侧层，根据胰腺宽厚程度一般需要45针，最后一针于胰腺断端由背侧向腹侧走针，胰腺腹侧出针，预备和腹侧缝线打结。插管：胰腺支撑管插入空肠打孔处，收紧预置荷包缝合线（图3b）0腹侧吻合：助手夹取双针线另一针进入体内，于胰腺下缘胰腺断端由腹侧向背侧走针，胰管层面胰腺组织出针，空肠打孔处层面进针，在其腹侧约2cm处出针，完成第一针缝合,遵此胰腺侧进针，空肠侧出针顺利完成胰肠吻合腹侧层，针数和背侧吻合相同，最后一针于空肠侧由打孔层面向腹侧走针（图3cX血管线两端的针剪掉后于胰肠吻合头侧打结；将胰肠吻合口足侧剩余血

16、管线裁剪至合适长度，用力均匀缓慢收紧，避免切割胰腺组织，打结完成胰肠吻合。胰肠吻合愈合过程是由机械连接到完成生物愈合的过程，笔者认为其核心思想为无缝桥接，这亦是洪氏一针法的精髓所在：（1）无缝即胰腺侧缝扎固定胰腺支撑管，和空肠侧荷包缝合。（2）桥接即胰管内插入支撑管，引流胰液入空肠内且引导胰管黏膜和空肠黏膜愈合。无缝和桥接两者结合可尽量避免胰液、肠液反流、外溢,为胰肠吻合生物愈合创造条件。胰肠吻合的最终目的是达成生物愈合，而机械连接是为生物愈合创造条件。生物愈合包括两部分：（1）黏膜愈合，即胰管黏膜和肠黏膜上皮之间愈合t2）纤维愈合,即胰腺断端和空肠浆膜面粘连形成纤维愈合。对于导管对黏膜的胰肠吻合方式而言，黏膜愈合的重要性在纤维愈合之上,纤维愈合为黏膜愈合争取时间。胰腺断端和空肠连接方式多变，目的是机械连接后形成纤维愈合。为保证胰腺组织血供，机械连接针数不宜过多，