2024脓毒症的早期识别及优化治疗.docx

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1、2024脓毒症的早期识别及优化治疗摘要脓毒症是一种由感染引起的危及生命的疾病，是一个巨大的全球健康负担。最近的流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但发病率却在持续上升。尽管2001年报道了早期目标导向治疗(EGDT)对严重脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率有益，但随后的三项多中心随机研究显示EGDT与常规治疗相比没有益处。尽管如此，早期给予抗生素和静脉输液被认为对脓毒症的治疗至关重要。2016年发布了新的脓毒症定义(Sepsis-3.0),其中强调器官衰竭,不鼓励使用全身炎症反应综合征和严重脓毒症”等术语。然而，及时发现脓毒症，适当的干预措施可增加脓毒症患者的生存可能性。此外，绩效改进计划与

2、脓毒症捆绑包依从性的显着增加和死亡率的降低有关。为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的

3、认识水平至关重要。引言脓毒症是导致感染死亡的主要原因，是一个巨大的医疗保健负担，占美国2011年医院总费用的6.2%o在美国，脓毒症的估计年发病率为751,000例(3例/1,000人)，估计死亡人数为215z000o最近的大规模流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但其发病率继续增加。然而，脓毒症的真实发病率可能被低估了。2017年5月，世界卫生大会(WHA)和世界卫生组织(WHO)将脓毒症列为全球卫生重点，并通过了一项决议，敦促194个联合国会员国改进脓毒症的预防、诊断和管理。因此，为了改善患者的预后，正在实施将医院脓毒症的早期识8(和及时管理相结合的策略2001年，Rivers等人。

4、报告了关于早期目标导向治疗(EGDT)的开创性研究。然而，随后的三项多中心随机对照试验(RCT)并未显示EGDT与常规治疗相比可降低脓毒症死亡率。最近，重症监护医学会(SCCM)和欧洲重症监护医学会(ESICM)发布了新的脓毒症定义，用于筛查和早期识别。然而，它们的益处尚未得到前瞻性研究的验证，专家们继续强调早期给予抗生素和液体以对脓毒症患者进行初步复苏。脓毒症的定义和早期识别1 .脓毒症定义的变化自1992年以来，脓毒症的定义发生了多次变化。SCCM和ESICM在2016年修订了脓毒症和脓毒性休克的定义。新的定义(SePSiS-3.0)侧重于宿主对感染和器官功能障碍的反应失调。脓毒症被定义为

5、增加2连续器官衰竭评分(SOFA)的感染患者。感染性休克定义为需要血管升压药的难治性低血压，同时伴有高乳酸血症(2mmol/L),尽管进行了充分的液体复苏。Sepsis-3.0定义基于一个大型数据库，并且是第一个在推导和验证数据集中进行测试的。然而，这些定义并未得到一些组织的认可，并且存在一些与之相关的问题。首先，乳酸没有保留在脓毒症定义中。因此，根据Sepsis-3.0的定义，乳酸水平升高但没有低血压(或代偿性感染性休克)的患者可能会被遗漏。换句话说，我们可能会错过脓毒症早期的患者。在之前的多中心试验中，这种表型(即血压正常的高乳酸血症患者)的患病率为26%.在SePSiS-3.0数据集中血

6、压正常的高乳酸血症4mmol/L)的患病率为9.9%,但死亡率并不低(29.9%)o因此，Sepsis-3.0定义的有效性值得怀疑。其次，使用Sepsis-3.0的定义，诊断感染性休克需要同时使用两个成分(需要使用血管加压药和高乳酸血症)。也就是说，在患者出现低血压之前，乳酸水平不是定义的组成部分。此外，除非已知乳酸水平，否则可能不会将感染性低血压患者视为脓毒性休克。这意味着Sepsis-3.0定义的实用性在资源匮乏的环境中受到限制，在这些环境中乳酸水平不经常可用。因此,需要进一步的前瞻性研究来证明Sepsis-3.0定义的有效性。2 .脓毒症筛查据报道，脓毒症筛查与死亡率降低有关。2016年

7、和2012年的幸存脓毒症运动（SSC）指南强调对可能感染脓毒症的潜在感染患者进行常规筛查，以提高脓毒症的早期识别和治疗。他们建议医院应该有一个绩效改进计划，包括早期识别和管理脓毒症。自1992年以来，SIRS标准已被用于筛查和识别脓毒症患者。要诊断脓毒症，必须满足四个SIRS标准中的至少两个。然而，由于SIRS可由多种感染性和非感染性原因触发，因此它不够敏感，而且对脓毒症肯定不是特异性的。因此，一些满足SIRS标准的患者可能没有脓毒症，反之亦然。在这种情况下，Sepsis-3工作组放弃了SIRS的概念，而是引入了用于脓毒症筛查的qSOFAoqSOFA是SOFA评分的简化版本，仅包含三个变量，q

8、SOFA评分2的患者应考虑脓毒症的可能性。qSOFA是一种无需实验室测试的现成床边工具,在非重症监护病房（ICU）中的性能优于ICU设置。Sepsis-3工作组建议将其用于识别ICU外可能是脓毒症的感染患者。然而，最近的一项前瞻性研究表明,qSOFA评分2对器官功能障碍具有高特异性（96.1%对SIRS2的61.0%）,但其敏感性差（29.7%对SIRS2的72.1%）可能会限制它用作床边工具。作者坚持认为SIRS标准仍然有用。临床证据表明，急性恶化或脓毒症患者在病情恶化前数小时出现临床体征或症状。早期预警评分，如改良早期预警评分（MEWS）、早期预警评分系统（EWSS）或国家早期预警评分（N

9、EWS）z旨在筛查恶化风险高的患者。尽管缺乏基于可靠数据的有力证据，但这些分数显示出改善结果的趋势，并且当与外展服务(即快速反应小组或医疗急救小组)相结合时，它有助于在识别脓毒症后及时启动最佳治疗患者.尽管呼吸或心脏问题是激活此类外展团队的最常见触发因素。但一项研究表明，作为激活原因的脓毒症占19.9%,而EGDT占22.7%有趣的是Xhurpek等人。比较了ICU以外患者的几个早期预警评分，包括qSOFAoqSOFA在预测院内死亡或ICU转移方面比SIRS、MEWS和NEWS具有更高的特异性和更低的敏感性。SIRS标准(2)在识别患者方面比qSOFA更快。因此，使用qSOFA可能为时过早，而

10、SIRS标准是ICU外脓毒症筛查的敏感且有用的床边工具。早期治疗和最佳复苏EGDT旨在通过持续监测中心静脉血氧饱和度(SCVO2,70%).中心静脉压(8-12mmHg)、平均动脉压(MAP,65mmHg),和尿量(0.5mLkgh)o当重症脓毒症或感染性休克患者在入住ICU前给予这种方案化治疗时，与标准治疗相比，可降低多器官功能障碍的发生率并显着降低住院死亡率。然而，三项国际多中心试验(早期感染性休克ProCESS,脓毒症评估中的澳大利亚复苏ARISE和脓毒症ProMlSe的协议化管理)与常规治疗相比没有显示任何显着的生存获益(表1)。此外，在对三项RCT中个体参与者的荟萃分析中，EGDT并

11、未产生比常规治疗更好的结果，但与住院费用增加有关。因此,EGDT概念在2016年指南中被弱化了.然而,晶体液的初始液体复苏仍然受到重视，在这三项RCT中，常规治疗组的患者接受了大量液体。与生理盐水相比，平衡晶体液的应用显着降低了全因死亡率、持续性肾功能不全和新的透析治疗的发生率。然而，2016年的指南反而强调在初次液体复苏后重新评估容量状态和组织灌注。这是因为随着时间的推移，每日液体正平衡的持续存在与脓毒症患者较高的死亡率密切相关.在这方面，指南建议重复评估生命体征、心肺状态、毛细血管再充盈时间、脉搏和皮肤检查结果，或测量以下两项：CVP.SCVO2、床边心血管超声和液体反应性动态评估被动抬腿

12、或流体挑战。美国的一项基于人群的研究报告说，早期中心静脉导管插入术与较低的住院死亡率相关。然而，EGDT的三项RCT强调，如果对脓毒症患者及时给予初始液体和足够的抗生素，则涉及CVP和ScvO2的侵入性血流动力学监测没有任何益处。因此，2016年SSC指南不包含预先指定的治疗CVP和ScvO2目标。CVP不能准确反映血管内容量状态,也不能预测液体反应。相反，乳酸的重复测量（即乳酸清除率）能够评估对初始复苏的反应，而超声心动图是评估机械呼吸机支持患者的容量状态的一种无创方法。脓毒症诊断后延迟使用经验性抗生素会增加住院死亡率。最近报道，在6小时内接受抗生素治疗的患者中，抗生素使用延迟1小时与院内死

13、亡率增加有关。因此，SSC指南建议在1小时内获得血培养结果后静脉给予经验性抗生素。推荐使用一种或两种广谱抗生素治疗，并在临床改善或未检测到病原体后及早降级。早期给予血管加压药与脓毒性休克患者的生存率增加相关并且是6小时脓毒症束的一个组成部分。因此，当低血压对初始液体复苏无反应时，应尽早给予去甲肾上腺素以维持MAP65mmHgo在一项开放标签RCT中，将MAP设定为80-85mmHg而不是65-70mmHg并未提高脓毒性休克患者的生存率。因此，目标MAP应根据患者情况确定；慢性高血压患者可能需要更高的目标值，而外伤出血不受控制的患者可能需要更低的目标值。SSC指南不包括脓毒性休克患者的目标心率。

14、然而，由于心动过速的许多不良反应，如舒张功能障碍和心肌缺血，脓毒性休克患者的心率应保持在正常范围内。最近，莫雷利等人。证明艾司洛尔可以安全地用于降低心率（目标心率，80-94次/分钟）,而不会增加不良反应，并且与去甲肾上腺素剂量的减少和脓毒症患者的死亡率降低有关，这些结果应通过进一步的大规模研究来验证。进一步努力降低与脓毒症相关的死亡率1 .提高对脓毒症的认识尽管脓毒症至少可以追溯到希波克拉底时代，但脓毒症一词并不为人所知。这导致了世界范围内可避免的死亡率和发病率。2017年5月24日，世卫组织患者安全特使利亚姆唐纳森爵士报告说，在世界卫生大会关于脓毒症的会外活动中，必须提高公众和政界人士对脓

15、毒症的认识。他进一步说，脓毒症是一个重要问题，临床医生和科学家已经有效解决了这一问题，但公众、政治领导人和医疗保健系统的领导人却看不见。提高认识，提前到医院就诊，可以通过及时和适当的治疗来降低脓毒症死亡率。专家建议医疗保健专业人员和患者经常使用脓毒症一词，以提高公众的认识水平。然而，尽管产生了重大影响，但目前公众意识非常低；2009年的一项调查报告称，88%的受访者从未听说过脓毒症这个词。自2012年以来，全球脓毒症联盟（GSA）组织了一年一度的世界脓毒症日，许多组织或国家正在开展脓毒症宣传活动.在医疗保健机构中，还需要持续的培训和教育，以提高医疗保健提供者对脓毒症的认识水平，他们必须了解这种

16、情况是真正的医疗紧急情况。大多数对脓毒症的估计都是基于高收入国家的研究，而关于低收入和中等收入（或资源有限）国家的数据很少。因此，提高对脓毒症的认识对于控制这些国家的脓毒症负担至关重要。自2012年以来，韩国在世界脓毒症日举行了年度研讨会和现场活动。然而，要改善这种情况，还需要为公众开展进一步的宣传或教育活动，以及政治领导层的支持。2 .建立脓毒症登记处在全球疾病负担统计中，脓毒症经常被忽视。大多数由脓毒症导致的死亡被归类为潜在感染，而不是脓毒症本身。因此，脓毒症的负担很可能被低估。因此，改进脓毒症的编码过程可能有助于估计真实负担。前瞻性收集的全国（或全州）登记数据有助于准确估计脓毒症的发病率，可用于提高绩效和制定未来政策。一个很好的例子是纽约州脓毒症登记处。从2014年开始，纽约州的所有医院都采用了基于Rory的脓毒症早期诊断和治疗规定的脓毒症方案。他们必须向纽约州卫生部报告其表现（合规性）以及临床信息。令人惊讶的是，在该倡