发热与感染性疾病.ppt

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1、发热与感染性疾病发热与感染性疾病2感染性发热感染性发热 一般慨念一般慨念感染性发热感染性发热 诊断思路诊断思路感染性疾病感染性疾病严重并发病严重并发病3感染性发热的一般慨念感染性发热的一般慨念发热的定义：发热的定义：肛温肛温37.8(2min);37.8(2min);口温口温37.5(3min);37.5(3min);腋温腋温37.2(5min)37.2(5min)电子测温计：电子测温计：耳温，耳温，2sec2sec，快速精确，快速精确体温的影响因素：体温的影响因素：正常昼夜波动（正常昼夜波动（0.50.5）；）；运动运动/穿衣过多穿衣过多/环境过热（环境过热（1 11.51.5）人为因素人为

2、因素4l产热产热/环境过热散热机制；环境过热散热机制；l散热机制缺陷（如外胚层发育不良）散热机制缺陷（如外胚层发育不良）l脑性发热（体温调节中枢有异常）脑性发热（体温调节中枢有异常）l感染性发热机制：致热原性发热感染性发热机制：致热原性发热发热机制发热机制5发热机制发热机制病原体组分病原体组分/毒素毒素单核细胞单核细胞/巨噬细胞巨噬细胞/内皮细胞等内皮细胞等内热原内热原 细胞因子细胞因子IL-1,TNF,IL-6,IFNsIL-1,TNF,IL-6,IFNs花生四烯酸花生四烯酸,PGE下丘脑下丘脑 体温调定点体温调定点产热增加产热增加散热减少散热减少发热发热6当体温当体温41.741.7，发热

3、不引起脑损害，发热不引起脑损害感染性发热时，体温感染性发热时，体温41.141.1，下丘脑体温，下丘脑体温调节中枢不予调节调节中枢不予调节 保护机制保护机制 Current Pediatric Diagnosis&Treatment 15 eds.2001,p211发热与脑损伤发热与脑损伤7发热恐惧发热恐惧 父母对孩子发热的焦虑反应父母对孩子发热的焦虑反应（美国调查显示：（美国调查显示：8080父母认为父母认为404041.141.1发热会引起脑损害）发热会引起脑损害）发热恐惧与过度治疗发热恐惧与过度治疗过度治疗过度治疗（较低发热即给予退热处理）（较低发热即给予退热处理）8发热类型（根据病程）

4、发热类型（根据病程）短期发热短期发热长期发热长期发热原因不原因不明发热明发热慢性发热慢性发热热程热程2 2周周热程热程2 2周周持续或间歇发热持续或间歇发热3 3周（周（2 2周），周），经体检和常规检经体检和常规检查不能确诊者查不能确诊者发热（低发热（低热）持续热）持续1 1个月以上个月以上9感染性发热的诊断思路感染性发热的诊断思路10 短期发热短期发热 多为预后良好或自限性感染性疾病，但也可多为预后良好或自限性感染性疾病，但也可能是危重感染病人的早期表现，当有精神萎靡、能是危重感染病人的早期表现，当有精神萎靡、嗜睡、面色苍灰等中毒症状时要仔细检查，必要嗜睡、面色苍灰等中毒症状时要仔细检查，

5、必要时留观或收住院时留观或收住院看伴随症状和体征看伴随症状和体征常规检查和炎症指标常规检查和炎症指标血清学和病原学检查血清学和病原学检查 诊断性治疗诊断性治疗诊断思路诊断思路11伴随症状和体征伴随症状和体征l体温高，缺乏明显体征，一般状况体温高，缺乏明显体征，一般状况好好，3 3岁以下，高度怀疑幼儿急疹岁以下，高度怀疑幼儿急疹l伴皮疹伴皮疹：幼儿急疹、麻疹、风疹、幼儿急疹、麻疹、风疹、水痘、肠道病毒感染（手水痘、肠道病毒感染（手-足足-口病）口病）猩红热、出血热等猩红热、出血热等幼儿急疹幼儿急疹12l伴浅表淋巴结肿大：伴浅表淋巴结肿大：传单；淋巴传单；淋巴结炎（邻近组织感染；化脓性；细结炎（邻

6、近组织感染；化脓性；细菌菌/螺旋体螺旋体/病毒病毒/寄生虫寄生虫/立克次体立克次体感染所致反应性淋巴结肿）感染所致反应性淋巴结肿）l伴骨、关节肿痛热：伴骨、关节肿痛热：化脓性关节化脓性关节炎、骨髓炎炎、骨髓炎l伴呼吸道症状体征：伴呼吸道症状体征：上、下呼吸上、下呼吸道感染（病毒多见，细菌包括结核道感染（病毒多见，细菌包括结核菌、非典型微生物、寄生虫、螺旋菌、非典型微生物、寄生虫、螺旋体等）；腮腺炎（化脓性、病毒性体等）；腮腺炎（化脓性、病毒性）；注意：）；注意：上感并发中耳炎上感并发中耳炎肿大淋肿大淋巴结巴结13l伴消化系统症状体征伴消化系统症状体征伴腹痛：根据腹痛部位、性质和程度，考虑急性伴

7、腹痛：根据腹痛部位、性质和程度，考虑急性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、坏死性肠炎等腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、坏死性肠炎等伴腹泻：根据大便形状与大便常规大致判断是侵伴腹泻：根据大便形状与大便常规大致判断是侵袭性还是非侵袭性病原感染；注意肠外感染引起的袭性还是非侵袭性病原感染；注意肠外感染引起的发热与腹泻（如胃肠型流感）发热与腹泻（如胃肠型流感）肝肿大或伴黄疸：病毒性肝炎早期，钩体病（黄肝肿大或伴黄疸：病毒性肝炎早期，钩体病（黄疸出血型），血吸虫病等疸出血型），血吸虫病等14l伴循环系统症状体征：伴循环系统症状体征：心包炎（化脓性、结核性）、心内膜炎（有基础心脏病者心包炎（化脓性、结核性）

8、、心内膜炎（有基础心脏病者发热伴杂音改变）；出现血压降低和发热伴杂音改变）；出现血压降低和/或周围循环衰竭者，或周围循环衰竭者，要警惕感染性休克要警惕感染性休克l伴泌尿系统症状体征：伴泌尿系统症状体征：伴脓尿多为泌尿系感染；伴脓尿多为泌尿系感染；新生儿新生儿/婴儿伴苍白等全身症状需警惕泌尿系感染；婴儿伴苍白等全身症状需警惕泌尿系感染；发热伴明显腰痛和肾区叩痛及中毒症状，考虑肾皮质多发热伴明显腰痛和肾区叩痛及中毒症状，考虑肾皮质多发性脓肿；发性脓肿；发热伴严重中毒症状、肾区肿痛伴腰大肌刺激征，考虑发热伴严重中毒症状、肾区肿痛伴腰大肌刺激征，考虑肾周围炎和肾周围脓肿肾周围炎和肾周围脓肿15l伴神经

9、系统症状体征：伴神经系统症状体征：伴昏迷，惊厥，脑膜刺激征，共济失调，瘫痪；伴昏迷，惊厥，脑膜刺激征，共济失调，瘫痪；婴儿前囟隆起，紧张和颅缝增宽，头围增大；婴儿前囟隆起，紧张和颅缝增宽，头围增大；临床定位诊断脑炎，脑膜炎或脑膜脑炎，小临床定位诊断脑炎，脑膜炎或脑膜脑炎，小脑炎，脊髓炎或脊髓灰质炎等脑炎，脊髓炎或脊髓灰质炎等l伴血液系统症状体征：伴血液系统症状体征：发热伴皮肤瘀点瘀斑发热伴皮肤瘀点瘀斑考虑流行性脑脊髓膜炎考虑流行性脑脊髓膜炎、钩体病（黄疸出血型）、流行性出血热、感染、钩体病（黄疸出血型）、流行性出血热、感染并发并发DICDIC等等16血常规血常规 WBC/NWBC/N：伴核左移

10、提示细菌感染，炎症反伴核左移提示细菌感染，炎症反应；注意：有些杆菌感染血象不高；有些病应；注意：有些杆菌感染血象不高；有些病毒感染如乙脑有类似表现毒感染如乙脑有类似表现WBC/LWBC/L：提示病毒感染，加查细胞形态学提示病毒感染，加查细胞形态学，异淋增高即可诊断传单或传单样综合征；，异淋增高即可诊断传单或传单样综合征；注意：有些细菌感染如百日咳有类似表现注意：有些细菌感染如百日咳有类似表现WBC/NWBC/N：提示病毒感染；若并存其他二系提示病毒感染；若并存其他二系下降，高度警惕感染并发病如噬血综合征下降，高度警惕感染并发病如噬血综合征WBC/LWBC/L：询问高危因素，警惕询问高危因素，警

11、惕HIVHIV感染，或感染，或先天性细胞免疫缺陷先天性细胞免疫缺陷BPCBPC：警惕警惕DICDIC、并发噬血综合征或脓毒症、并发噬血综合征或脓毒症常规检查常规检查17尿尿/粪常规粪常规 尿尿WBCWBC脓球：脓球：泌尿系感染泌尿系感染大便大便WBCWBCRBCRBC：侵袭性感染侵袭性感染CRPCRP和和/或前降钙素或前降钙素：提示细菌感染、炎症反应提示细菌感染、炎症反应炎症指标炎症指标 18血清学和病原学检查血清学和病原学检查 根据临床倾向性考虑选择相应检查指标；开根据临床倾向性考虑选择相应检查指标；开展新的病原学诊断技术；合理评估结果的临床意展新的病原学诊断技术；合理评估结果的临床意义（特

12、异性抗体，带菌义（特异性抗体，带菌/带毒状态）带毒状态）注注 意意多病原感染多病原感染多次重复采样多次重复采样多部位采样多部位采样中段尿培养：常可反映菌血症中段尿培养：常可反映菌血症病原，采样容易，家长易接受病原，采样容易，家长易接受多种培养：普通菌培养，厌氧多种培养：普通菌培养，厌氧菌培养，真菌培养，结核培养等菌培养，真菌培养，结核培养等条件允许时最好先停抗生素条件允许时最好先停抗生素19根据所怀疑的可能病原，进行相应抗病原治根据所怀疑的可能病原，进行相应抗病原治疗，观察疗效（发热和病情、病灶及实验室疗，观察疗效（发热和病情、病灶及实验室检查变化），以最终疗效排除或确定诊断检查变化），以最终

13、疗效排除或确定诊断诊断性治疗诊断性治疗20发热伴刺激性咳嗽，肺部体征轻微或缺发热伴刺激性咳嗽，肺部体征轻微或缺如，胸片示大片淡漠阴影，高度怀疑非典如，胸片示大片淡漠阴影，高度怀疑非典型微生物感染；或病人连续多天使用青霉型微生物感染；或病人连续多天使用青霉素或头孢霉素类抗生素，发热和咳嗽无好素或头孢霉素类抗生素，发热和咳嗽无好转；或者有明确非典型微生物感染患者接转；或者有明确非典型微生物感染患者接触史，可诊断性应用大环内酯类抗生素触史，可诊断性应用大环内酯类抗生素怀疑结核病或真菌感染，诊断性应用抗怀疑结核病或真菌感染，诊断性应用抗结核或抗真菌治疗结核或抗真菌治疗21notice一般在病原难以明确

14、时采用一般在病原难以明确时采用最好简化治疗方案，尽可能最好简化治疗方案，尽可能避免同时多种病原治疗避免同时多种病原治疗不放弃病原学检查，无效时不放弃病原学检查，无效时仍需重复病原学检查仍需重复病原学检查诊断性治疗诊断性治疗22长期发热和原因不明发热长期发热和原因不明发热病病因因分分析析 为疾病不典型临床表现和经过为疾病不典型临床表现和经过为少见病、罕见病或疾病的少见类型为少见病、罕见病或疾病的少见类型感染病灶隐蔽，不易为常规检查手段感染病灶隐蔽，不易为常规检查手段发现发现不规范治疗如过早使用或滥用皮质激不规范治疗如过早使用或滥用皮质激素、不规范使用抗生素等干扰或掩盖疾素、不规范使用抗生素等干扰

15、或掩盖疾病的固有规律病的固有规律重叠感染新病原或医源性感染重叠感染新病原或医源性感染23儿科常见病因儿科常见病因 结核病、耐药菌或低致病菌感染（败血结核病、耐药菌或低致病菌感染（败血症或脏器感染）症或脏器感染）感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎（隐感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎（隐球菌、结核菌、耐药菌）、细菌性肝脓球菌、结核菌、耐药菌）、细菌性肝脓肿或膈下脓肿肿或膈下脓肿沙门菌感染（伤寒、副伤寒、鼠伤寒）沙门菌感染（伤寒、副伤寒、鼠伤寒）、斑疹伤寒、斑疹伤寒原虫感染（血吸虫病、肺吸虫病、黑热原虫感染（血吸虫病、肺吸虫病、黑热病等）病等）真菌感染（深部或播散型真菌病）真菌感染（深部或播散型真菌病）E

16、BVEBV相关性疾病相关性疾病 24积极寻找感染性疾病的证据积极寻找感染性疾病的证据诊断性治疗诊断性治疗注意：与非感染性发热鉴别注意：与非感染性发热鉴别诊断思路诊断思路25u详细、反复详细、反复询问病史询问病史，特别注意收集早期的、不典型的，特别注意收集早期的、不典型的或隐匿发展的可能感染史、感染接触史、既往感染史和预或隐匿发展的可能感染史、感染接触史、既往感染史和预防接种史等（举例：结核病）防接种史等（举例：结核病）u详尽、反复详尽、反复体检体检，及时发现体征变化，及时发现体征变化u认真分析认真分析实验室检查结果实验室检查结果，注意动态变化，注意动态变化u反复多次病原学和血清学检查，反复多次病原学和血清学检查，寻找病原寻找病原u反复多次超声影像学检查寻找反复多次超声影像学检查寻找局部病灶局部病灶证据和病灶变化证据和病灶变化u认真复习和分析疾病早期认真复习和分析疾病早期药物治疗方案药物治疗方案及其与发热消长及其与发热消长、病灶和实验室检查变化的关系，寻找疾病发生发展的蛛、病灶和实验室检查变化的关系，寻找疾病发生发展的蛛丝马迹丝马迹u诊断性治疗诊断性治疗：方法同前：方法同前26慢性发热慢