呼吸护理(肺炎肺结核).ppt

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1、肺炎病人的护理概 说 定义：肺炎是终末气道、肺泡和肺泡间质的炎症。致病因素：生物学、环境、机体健康状态等 发病情况：是呼吸系统的常见病，占各种死因的第5位 成为常见病的原因：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变、院内感染和滥用抗生素免疫功能低下：老年人、慢性病患者、应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾滋病等肺炎的分类解剖学：（大叶性、小叶性、间质性）生物学：（细菌性、病毒性、真菌性其他病原体如鼠弓形虫、肺吸虫。卡氏囊虫是一种机会致病菌，在艾滋病等免疫功能低下者易患）理化因素：（放射线、吸入性、化学性、药物性）患病环境：（社区获得性、医院获得性）临床特点：（休克型、过敏性、阻塞性）肺炎如何

2、分类？肺炎如何分类？按解剖学分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎指炎症累及单个、多个肺段或整个肺叶又叫肺泡性肺炎以肺实变为主，致愈后肺的结构和功能可恢复如常指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡又叫支气管肺炎因支气管内有分泌物，常闻及湿罗音指炎症发生于肺间质（支气管壁、支气管周围组织及肺泡壁）呼吸道症状轻，异常体征少，肺换气功能障碍明显大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本按患病环境分类社区获得性肺炎医院内获得性肺炎概念是指居民中发生的肺炎是指入院后才发生的感染或新发生的感染传播途径空气-飞沫传播、血源性传播口咽部吸入、血源性、吸入污染的气雾致病

3、菌肺炎球菌多见革兰阴性杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌SARS、禽流感是、禽流感是属于哪种肺炎？属于哪种肺炎？院内感染的特点 医院内获得性肺炎多为混合感染；多发生于ICU、长期卧床、慢性病患者、留置各种导管、气管切开、和呼吸器治疗者；其发病症状常不典型，病情重，治疗困难常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用(1)致病菌症状、体征X线征象首选抗生素其它选择肺炎球菌急起病 寒战高热 铁锈色痰 胸痛 肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞青霉素G红霉素、林可霉素、一代头孢葡萄球菌急起病 寒战高热 脓血痰气臭 毒血症状明显肺叶或小叶浸润 多变 早期空洞 脓胸、肺气囊耐酶青霉素 加氨基甙类青霉素G、头孢唑啉、

4、克林霉素、红霉素等克雷白杆菌急起病、寒战高热 全身衰弱、痰稠，可转红色胶胨状肺小叶实变、蜂窝状脓肿、小间隙下坠氨基甙类加半 合成广谱青霉素二、三代头孢、氟喹诺酮类、常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用(2)绿脓杆菌院内感染、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色弥漫性支气管肺炎 早期脓肿氨基甙类加 半合成广谱青霉素（如哌拉西林）头孢类 氟喹诺酮类等大肠杆菌原有慢性病、发热脓痰、呼吸困难支气管肺炎脓腔、脓胸同上氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素流感杆菌似急性肺炎、高热呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞氨苄西林阿莫西林、二、三代头孢等军团菌高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞红

5、霉素利福平、四环素、SMZ-TMP、多西环素致病菌症状、体征X线征象首选抗生素其它选择常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用(3)厌氧菌吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿青霉素G克林霉素 甲硝唑、等支原体缓起病、可小流行、发热、乏力、肌痛下叶间质性、支气管肺炎，3-4周自行消散红霉素四环素族念珠菌 曲菌久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲菌球氟康唑、两性霉素B氟胞嘧啶 酮康唑致病菌症状、体征X线征象首选抗生素其它选择肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎诊断要点诊断依据：根据病史根据临床表现：症状和体征根据胸

6、部X线检查根据血液检查病原学检查血清学检查右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X X线检查线检查右中叶肺右中叶肺炎右侧位炎右侧位片片干酪性肺干酪性肺炎炎X X线正位线正位片片右侧包裹性右侧包裹性积液积液右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片SARSSARS胸部胸部X X线表现演变过程线表现演变过程SARSSARS胸部胸部CTCT表现表现肺炎的处理要点医疗处理：针对病原、合理选药、综合处置。（表23）原则：选用敏感抗生素；对症支

7、持治疗措施：一般选药原则：肺炎球菌性肺炎首选青霉素；流感嗜血杆菌首选氨苄青霉素；军团菌肺炎首选红霉素；支原体肺炎首选红霉素；厌氧杆菌首选青霉素对症支持：给氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，降温等弗莱明发现青霉素弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院休克性肺炎定义：严重肺部感染可出现感染性休克，又叫休克性肺炎，见于大叶性肺炎、金葡菌肺炎、肺炎杆菌性肺炎等临床表现：原有感染的表现神志模糊、烦躁，四肢厥冷、发绀、多汗，心动过速、脉搏细数、血压下降；尿量减少等休克性肺炎治疗措施：体位：仰卧中凹位吸氧：高流量高浓度吸氧维持有效循环血容量：

8、补充平衡盐液，低右血管活性药物的运用：多巴胺和间羟胺合用控制感染：联合使用广谱抗生素纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱密切观察病情：生命体征的观察；监测中心静脉压；观察休克的表现，特别是尿量的观察。肺炎的处理要点护理在治疗中的配合注意：1、易致敏药物，应严格执行“事前皮试”的相关规定！2、注意药量及毒副作用 3、勤观察药液输注情况 4、监测生命征，处理仪器报警 5、合理安排治疗計划（急用先给、中间应有间隔、注意“微量”与“大输注”之间的“配伍禁忌”）常用护理诊断 体温过高：与致病菌引起肺部感染有关 清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关 潜在并发症：感染性休克 气体交换受损：与肺部感染、痰液

9、粘稠等有关 疼痛：胸痛：与炎症累及胸膜有关 知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等有关知识护 理 措 施 一般护理：安排床位;饮食;病情标记;排泄物处置;对症处理（高温、营养）;对老人、儿童、特殊亚健康人群的护理注意：勤观察、多协助、强监测、随时调整。病情观察：“床边观察、单元护理、及时记录、认真查对”对症护理：高热、呼吸困难、胸痛 感染性休克的护理：休克前期、休克期应配合抗休克（通气、静脉通路、排痰、生命征监护）;休克后期（加强“基护”、协助康复）健康指导：对疾病认知、生活要求、出院指导肺结核病人的护理概 述 是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。是世界范围内的常见病。属放线菌目；为需氧菌，生长缓

10、慢；包括人型、牛型、非洲型、鼠型4种。对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，故又称“抗酸杆菌”，简称TB。在阳光暴晒27小时、10w紫外线灯0.51米照射30分钟、煮沸1005分钟、70酒精中2分钟，有明显杀灭作用。概 述 传染源：痰检阳性的病人是主要传染源 传播途径：飞沫、吞食、皮肤均可传播。易感人群：青少年、密切接触者、山区或偏避山村的人突然到城市、老年人、婴幼儿为“易感人群”可分为肺结核、肺外结核两大类 治疗不规范是造成难治的主要原因 常死于并发症：出血、消耗、肺毁损（空洞、支气管扩张、肺硬变）结核病发生与发展 TB菌生长缓慢（培养需28周）、抵抗力强，菌体成分复杂 影响传染因素：与空气质量(风速

11、、菌密度)、肌体免疫状态有关。临床表现多样而隐匿。可自淋巴、血液、甚至“接种”而发。既有细胞免疫、也有体液免疫的影响。变态反应不等于免疫力！Koch现象：机体对结核菌初染与再感染出现的不同反应的现象，叫Koch现象。结核病常为渗出干酪增生硬结钙化，可同时存在。皮肤试验可作为“检测”初筛。肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型临床表现 全身表现：午后潮热、乏力、盗汗、消瘦;女性有月经不调 呼吸系统表现：咳嗽少痰、胸痛、咯血、气短;并发气胸时，突然呼吸困难、缺氧体征：早期无特殊体征、可有捻发音;有空洞时，可有空洞音;有肺不张、肺毁损者，可有气管移位、胸膜肥厚、胸水征;

12、血行播散时有中或高热、全身中毒症状明显 X线胸片有诊断及定位价值（必要时可作胸部CT）结核病的分类总体分为：肺结核、肺外结核肺结核又分为：原发结核（原发型肺结核、血行播散型肺结核）继发结核（内源性复发、外源性感染）结核病的分类1999年我国结核病分类标准：突出痰检和化疗史。取消了活动程度与转归分期。1、原发性肺结核;2、血行播散性肺结核;3、继发性肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）4、结核性胸膜炎;5、其他肺外结核（按部位和脏器命名）;6、菌阴肺结核(三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核)我国结核病如何我国结核病如何分类？分类？原发综合征原发综合征 右

13、上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶淋巴结共同构成一哑铃形的病灶双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样慢性纤维空洞性慢性纤维空洞性肺结核肺结核慢性纤维空洞性慢性纤维空洞性肺结核肺结核浸润性浸润性肺结核肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎IV型型右上肺结核球左上肺结核球钙化结核性结核性胸膜炎胸膜炎并胸腔并胸腔积液积液干酪样干酪样肺炎肺炎右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管扩张辅助检查 痰菌检查：涂片（连查三天）、培养（专科医院应查）影像学检查：胸部X线片、胸CT、MRI（B超

14、仅用于探查胸水）结核菌素试验：PPD方法：0.1ml“5IU”、4872h看结果、按硬结横径纵径/2/2计结果：硬结4mm为阴性、59mm为弱阳性、1019mm为阳性、20mm或虽2020mm，但局部出现水泡，均为强阳性结素试验的意义 阳性 阳性表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病 强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染 2年内结素试验变化大，可认为有新近感染 阴性 结核感染后48周内 病毒感染、营养不良等免疫功能低下或免疫抑制 细胞免疫缺陷 严重结核病患者和危重病人辅助检查 PCR（基因片段的扩增技术）、核酸探针（查DNA片段）纤维支气管镜检查：活检、BAL、分泌物找菌或

15、细胞（与肺癌鉴别）其他检查：血沉：活动时增快、隐定时趋于正常;血常规：注意WBC可减少或呈类白血病反应（WBC可达3万以上）;抗结核抗体测定：阳性表示有结核感染，阴性不能排除结核。肺结核的诊断诊断标准：典型临床及胸部X线表现抗结核治疗有效可排除非结核肺部病变PPD“5IU”强阳性结核菌CPR和探针检查阳性BAL液中发现抗酸分枝杆菌、肺部病理证实肺结核的纪录痰菌结果记录格式：涂（）;涂（）;培（）培（）;若无痰，则记为（无痰）没有检查记（未查）;治疗记录为：初治（未治、初治不满疗程、不规则化疗不满1月）复治（初治失败、慢性排菌、满疗程后痰菌复阳、不规则治疗满1月）继发型肺结核（浸润性）、右中、涂

16、（-）、初治1818岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术处理要点目的：控制症状、减少排菌、保护易感人群方法：化疗：化学药物治疗对症治疗：主要针对结核中毒症状和咯血手术治疗：肺结核的化疗 化疗适应症 所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段 化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 常用抗痨药物（见表24）全杀菌剂：（INH、RFP）能杀灭细胞内外的