2024自身免疫性脑炎的诊断（附图表）.docx

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1、2024自身免疫性脑炎的诊断（附图表）自身免疫性脑炎（AE）包括一组非感染性免疫介导的脑实质炎症性疾病，通常涉及皮质或深灰质，伴或不累及白质、脑膜或脊髓。本文的目的是强调AE作为一个广泛的类别的急性和长期管理，而不是关注个体抗体综合征。一起来看一下AE的如何诊断的最佳实践建议。何时怀疑AE?详细的病史和检查是AE诊断的第一步，也是最重要的一步。AE的免疫反应通常导致急性或亚急性表现，持续时间不到3个月。慢性表现仅见于其中一些疾病，尤其是LGII、接触相关蛋白样2（CASPR2）、二肽基-P肽样蛋白（DPPX前谷氨酸脱竣酶65（GAD65）-抗体性脑炎，否则应怀疑为神经退行性疾病或其他病因。同样

2、，超急性表现也不典型，在这些情况下应考虑血管病因。复发的病程可能是自身免疫病因，但与多发性硬化和系统性炎症疾病的典型复发缓解过程不同，AE复发是罕见的，通常是由于治疗不足或免疫治疗的快速中断。单相病程在特发性AE中更常见，而在一些副肿瘤综合征中，尤其是副肿瘤性小脑变性中，可以看到进展性病程，在癌症治疗后趋于平稳。已知癌症患者或癌症风险增加的患者（吸烟者、老年人和无诱因快速消瘦的患者）更容易发生副肿瘤性AE,而有其他自身免疫疾病个人或家族史的患者发生特发性AE的风险增加。之前有病毒感染、发烧或病毒样前驱症状很常见。AE可能由单纯疱疹病毒（HSV）脑炎或某些免疫调节疗法触发，如TNFa抑制物和免疫

3、检查点抑制剂（ICIs）后者可在晚期癌症患者中加速形成副肿瘤性脑炎。表1显示了AE中的实用分类。表1自身免疫性脑炎的分类解剖学分类血清学分类病原学分类1 .边缘2 .皮质/皮质下脑炎3 .纹状体4间脑5 .脑干6 .小脑7 .脑脊髓炎8 .脑膜脑炎9 .混合的1 .细胞内抗原抗体（经典的抗神经元抗体）2 .对表面抗原和其他抗原的抗体具有较高的临床诊断价值相关性（例如,NMDAR.AMPAR.LGILCASPR2.GABARAB.DPPX.甘氨酸受体、AQP4、MOGxGFAP）O3帕床相关性低的表面抗原的抗体（例如，VGKC,VGCC）04血清阴性自身免疫性脑炎，L特发性2 .副肿瘤3 .感染

4、后4 .医濠性（例如，在设置免疫检查点时,抑制剂或其他免疫调节剂）。AE中的免疫反应通常是弥漫性的，导致多灶性脑炎症，偶尔还会累及脑膜、脊髓和/或周围神经系统。这种弥漫性炎症在辅助检查中可能检测到，也可能检测不到，但通常会导致多综合征，这是AE的临床特征。尽管一些抗体与典型症状有关（例如，NMDAR抗体脑炎中的口腔下颌运动障碍、认知/行为改变、语言和自主神经功能障碍、LGH抗体脑炎中的面神经肌张力障碍性发作等），但所有抗体和所有形式的AE之间存在明显的症状重叠。根据炎症的解剖部位不同，症状有所不同，AE中有几种临床-解剖综合征类别，如表2所示。表2AE临床-解剖综合征类别AE的解剖分类相应的临

5、床综合征可能的相关抗体边缘脑炎认知表现精神表现痛痫表现Hu.CRMP5CV2.Ma2,NMDAR,AMPAR.LGI1,CASPR2GAD65,GABABR,DPPX,mGluR5,AK5,神经丝蛋白-3抗体皮质/皮质下脑炎，认知表现发作表现PCA-2(MAPlb)NMDARGABAA/BR1DPPX1MOG抗体纹状体脑炎,运动障碍表现CRMP5CV2,DR2,nmdar,lgiipdioa抗体间脑脑炎自主表现睡眠障碍表现Mal-2,lgLON5.DPPX.AQP4抗体脑干脑炎，认知表现,运动障碍表现延髓表现Ri,Mal-.KLHLlllgLON5,DPPX,AQP4.MOG,GQIb抗体小脑

6、炎或小脑变性共济失调表现Hu.Ri,Yo,TrICASPR2,KLHLll.NIF,mGluRlFGAD65,VGC抗体脑膜脑炎,认知表现自主表现脑膜表现GFAP抗体或血清阴性AE脑脊髓炎,运动障碍表现，包括PERM和SPS,脊柱表现视脊髓表现GAD65.安非他明，甘氨酸受体fPCA-2(MAP1B),GABAA/BR.DPPX.CRMP5/CV2.AQP4,MOG抗体可能的相关外周综合征神经病变/神经元病变共济失调表现感觉运动表现Hu.PCA-2(MAPlB)tCRMP5,Amphiphys,CASPR2,CASPR1,CONTACTIN1,NIF155抗体自主神经病变/神经节病变，自主表现

7、HUeRMP5,抗神经节型感（双抗体神经肌肉连接功能障碍肌无力表现嬷以期抗体肌病,运动表现纹状体抗体当怀疑AE时，应进行哪些调查?临床上怀疑AE后,需要进行详细检查以确认诊断,并排除其他可能，如感染性脑炎或系统性/代谢性原因。在大多数情况下，检查从脑成像和脑脊液（CSF）分析开始。诊断步骤遵循图1中总结的步骤，具体如下：图1AE诊断流程*EEG可以确认局灶性或多灶性脑部异常并排除亚临床癫痫发作。*除了神经元自身抗体外，还应检测脑脊液的感染、炎症标志物（IgG指数和寡克隆带），在某些情况下还应进行细胞学检查。*除神经元自身抗体外，基于MRl结果生成的鉴别诊断将指导送检哪些血液检查。*在大多数情况

8、下，一般肿瘤筛查从CT开始，然后添加其他筛查方式，直到发现或最终排除肿瘤。如果临床表现高度提示特定肿瘤，则可以实施靶向筛查方法（例如，如果临床表现提示抗NMDAR脑炎，则从盆腔超声开始）。A步骤1：确认是否存在提示脑炎的局灶性或多灶性脑异常头部MRI除了排除其他诊断之外，标准的脑部MRI对比可以显示与一种或多种AE解剖综合征一致的变化（表1和图2）。根据Graus等人2016年的AE临床标准，即使在没有NAAs的情况下，在正确的临床环境下（如CSF病毒阴性），双侧边缘性脑炎的存在是唯一的MRI发现足以诊断明确的AE。所有其他MRI模式（皮质/皮质下、纹状体、间脑、脑干、脑脊髓炎和脑膜脑炎）均可

9、支持可能的AE,除非NAAs临床相关抗体呈阳性。少数患者可见弥漫性或斑片状造影增强，提示炎症，而AE患者不太可能出现强增强病变。罕见的表现包括局灶性或广泛性脱髓鞘、脑膜强化和罕见的皮质扩散受限（通常与继发性癫痫有关）。脑部MRI也可能是正常的。最初MRI阴性的患者在几天后的重复MRI上可能会出现提示AE的变化。怀孕期间应避免使用钱。表3显示了每种AE解剖综合征的主要鉴别诊断。图2自身免疫性脑炎的解剖亚型。A边缘脑炎,B皮质/皮质下脑炎,C纹状体脑炎，D间脑脑炎，E脑干脑炎（箭头），F脑膜脑炎（箭头）。表3自身免疫性脑炎解剖综合征的鉴别诊断和建议的附加检查自身免疫性脑炎的解剖分类饕别诊断建议的附

10、加检查边缘脑炎HSVxVZVxHHV6脑脊液病毒PCR,脑脊液VZVIgG/IgM皮质皮质下脑炎娘崛期就凶融狼疮脑炎,照葭神经结节病,神经梅毒.淋巴微缺氧性损伤.痴痫发作相关变化MoG-IgG、CSFJCVPCR、CSF皈病毒组（四四、ANA/ENA.HLA-B51、ACE.CT胸部（排除结节病）、梅毒螺旋体抗体、CSF细胞学和流式细胞术纹状体脑炎CJD.WNV、中毒性脑病、缺氢性损伤、高血糖损伤、尿毒症脏病毒组、WNVlgM、CSF病毒PCR、毒理学籍查、代谢检查间脑性脑炎神经结节病，Bghcetv,Wernicke.WhippleACE、胸部CT（排除结节病）、HLA-B51、磕胺素水平脑

11、干脑炎菱脑炎（李斯猿菌）、病毒性、CLIPPERSs神经结节病、Behcet.iES.PML.CPM.Erdhgim-ChesterWhippleCSF细菌培养、CSF病毒PCR、HLA-B51、CSF细胞学和流式细胞术、CSFJCVPCR、骨扫描小脑炎或小脑变性病毒性小脑炎、乳糜泻、MillerFisher综合征、维生素E缺乏症、MSA-CxSCA病毒PCR,乳糜泻抗体、抗GQlb、维生素E水平、DaT扫描脑膜脑炎结核病、神经结节病、白塞病、细菌或病毒感染、软脑膜癌病、GPA、lgG4相关疾病细菌PCR、ACE.胸部CT、HLA-B51、CSF细菌培养、CSF病毒PCR、CSF细胞学和流式细

12、胞术脑脊髓炎和/或视脊髓综合征ADEM1WNV毒PCR注ADEM,急性播散性脑脊髓炎AHL,急性出血性白质脑炎;ANA,抗核抗体；AQP4,水通道蛋白4;CJD,克雅氏病;CLIPPERS,慢性淋巴细胞炎症伴脑桥血管周围增强，对类固醇有反应；CPM,脑桥中央髓鞘溶解症；CSF,脑脊液QaT扫描，多巴胺转运体扫描;ENA,可提取的核抗原；GFAP,胶质纤维酸性蛋白；GPA,胶质瘤伴多血管炎；GQ1bf抗神经节苗脂QIB抗体；HHV6,人类疱疹病毒6;HSV,单纯疱疹病毒；JCV,约翰坎宁安病毒MOG,髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；MS,多发性硬化症WSA-C,小脑多系统萎缩;NM0SD,视神经脊髓炎谱

13、系疾病；PML,进行性多灶性白质脑病；SCA,脊髓小脑性共济失调；VEP,视觉诱发电位；VZV,水痘带状疱疹病毒；WNV,西尼罗病毒。重要的是，脑部MRI也有助于排除其他诊断，如急性卒中、肿瘤或克雅氏病(CJD),尽管AEMRI变化有时可以模拟这些疾病。在FLAIR或DWI序列上，单侧内侧和非内侧额叶以及眶额皮质的炎症支持疱疹性脑炎而非AEo梯度回波序列上的实质性出血在疱疹性脑炎中比AE更常见。在一些相关的免疫介导疾病中,可以根据典型的MRl模式进行诊断，例如自身免疫性GFAP星形细胞病的血管周围放射状强化，以及慢性淋巴细胞性炎症的脑干/小脑点状强化，以及对类固醇有反应的桥脑血管周围强化(Cl

14、ipters)。脑电图脑电图(EEG)通常用于疑似AE患者,以排除脑病患者的亚临床癫痫持续状态，或监测癫痫患者的治疗反应。AE是新发难治性癫痫持续状态(NORSE)的主要原因，该状态可为抽搐性或非抽搐性。当MRI呈阴性时，EEG也可以提供局灶性或多灶性脑异常的证据,这将支持脑炎而不是代谢性脑病。提示AE的发现包括局灶性慢发/癫痫发作、侧化周期性放电和/或极端的三角刷状放电，这种现象偶尔见于NMDAR抗体性脑炎。LGH抗体脑炎患者通常会出现频繁的亚临床发作，但患者的脑电图也可能正常，包括典型的面-臂肌张力障碍性发作（FBDS）o虽然正常脑电图不排除AE,但在调查出现孤立新精神症状的患者时，它可以

15、支持原发性精神疾病。脑电图也有助于区分AE和CJDo脑氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术（FDG-PET）如果脑部MRI呈阴性且临床不确定，尽管高度怀疑存在AE,获得FDG-PET可以在正确的临床环境下确认局灶性或多灶性脑部异常。当MRI有禁忌症时，它也可以代替MRIo在病例系列中，脑部FDG-PET比MRI更敏感，可能会在疾病的早期发现大脑异常。双侧颗叶高代谢（在血清阳性或血清阴性的边缘脑炎中）和双侧枕顶低代谢（在NMDAR抗体脑炎中）是最常见的模式，可能证明是特定综合征的有用生物标记物。重要的是，需要进一步的研究来更好地区分AE代谢模式与神经退行性和神经感染综合征。此外，通常用于AE患者的免疫抑制剂、麻醉剂和抗癫痫治疗也可以改变皮质代谢。癫痫发作也会引起FDG-PET的高代谢变化。缺乏特异性和FDG-PET的有限可用性是该技术在AE诊断中广泛应用的障碍。A步骤2:确认自身免疫性炎症病因，排除其他可能性在通过MRI或其他研究评估局灶性或多灶性脑异常后，需要进一步的检查以确认AE并排除其他可能性