2024肺癌手术学演进简史.docx

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1、2024肺癌手术学演进简史摘要在肺癌的综合治疗中，外科手术治疗是重要的组成部分。在肺癌手术学的发展历史上，国内外的学者经历了对肺局部解剖学的不断认识、对手术设备的不断创新、对手术方式的不断改革等之后，才逐渐奠定了目前肺癌手术学的地位和整体治疗框架。在肺癌手术诊治流程不断发展和完善的过程中，形成了一整套肺癌筛查、早诊早治、标准化手术流程、围术期快速康复、术后辅助治疗及随访的标准化诊治流程。肺癌手术学今天的成就是在开拓创新的过程中取得的，临床工作者应该回顾总结既往发展历史，从中汲取经验继续创造肺癌外科新的辉煌。文章对肺癌手术学的演进简史进行了总结概括，以提高临床医师对肺癌手术史的认识和了解。【关键

2、词】肺肿瘤；手术学；简史；发展一、肺癌手术学定义15世纪末，意大利医师手术切除了一块感染的肺组织，开启了肺外科手术史的先河。在之后的数百年胸外科实践中，手术治疗逐渐成为肺癌的主要治疗方式之一。我国胸外科先5区黄国俊教授在20世纪60年代初指出外科手术在胸部恶性肿瘤治疗中有着重要地位，多数情况下手术治疗是首选治疗方式，准确把握手术适应证及禁忌证，根治性切除治疗之后的患者可以获得治愈或者长期存活。上百年的肺癌外科实践表明，肺癌患者首选外科手术切除，辅助以术前及术后多学科综合治疗，可以获得最佳临床治疗效果。肺癌手术学的概念已从单一的外科治疗发展成为一门以肺癌手术治疗为主的综合治疗的科学。2013年，

3、中国医学科学院肿瘤医院赫捷院士提出肺癌手术学的定义：肺癌手术学是在对肺癌流行病学、患者个体临床特点、局部解剖学及肺癌生物学等充分认知的基础上，创建肺癌早诊早治及综合治疗体系，通过对肺癌患者精准TNM分期并全面评估手术适应证禁忌证后,选择规范化个体化的术前新辅助治疗方案、精密的手术方案、麻醉方式、快速康复、术后辅助治疗方案、复诊随访全流程方案的学科。简明精炼的定义体现着循证医学和精准医疗的理念已经融入了肺癌治疗的方方面面，这些理念值得所有肺癌相关学科的医师切实贯彻运用在临床实践与科研工作中，尤其是胸外科医师。二、肺外科的发展1 .肺局部解剖学简史：和很多外科学的分支一样，胸外科的产生没有一个明确

4、的日期，也没有一个公认的历史事件。最早出现的以治疗为目的的胸外科手术可以追溯到古希腊希波克拉底时代，当时最具权威的希腊外科医师曾在肋骨上钻孔为胸腔引流。在此后2000多年的漫长历史长河中，解剖学、病理生理学、诊断学、麻醉学的进步不断推动着胸外科的发展。对于肺癌手术学的发展而言，充分认识肺的局部解剖学是肺癌手术不断创新和发展的根基。13世纪，阿拉伯内科医师是第1个发现肺循环的人，他指出血液在肺内与空气成分混合，再到达心脏的左侧。1535年，德国医师在其出版的解剖学一书中对肺的解剖有了最初的描述。1880年，瑞士解剖学家在一篇论文中对肺的解剖有了综合性描述，首次提出了左右两侧支气管的结构是不对称的

5、。1889年，英国内科医师放弃了对支气管树纯粹形态学的描述，对肺支气管进行了命名，所有被命名的支气管分支达到约250个。20世纪30年代，英国医师在对肺脓肿患者进行体位引流时，发现背段有其独立的支气管和动静脉系统，其后人们将背段称为Nelson背叶，同时他认识到左肺中叶同源物的存在，提出了“舌叶”一词。目前临床上所使用的多是1943年Jackson-Huber提出的气管支气管命名法。关于肺淋巴系统的描述则可以追溯到1653年，瑞典乌普萨拉大学学者在对狗进行解剖时，于胸膜上发现了淋巴结。美国解剖学家在1937年出版的著作TheLung中对支气管、血管、淋巴引流、神经、胸膜等章节进行了详尽的描述。

6、2 .TNM分期系统：肿瘤的TNM分期系统最早由法国肿瘤研究所的学者在19431952年间提出并完善，在其提出TNM分期系统时曾一度被认为太简单，但自1968年国际抗癌联盟出版了第1版的TNM肿瘤分期至今，肿瘤的TNM分期已经更新至第8版，现仍被广泛使用。胸外科医师通过不断加深对气管支气管系统、脉管系统以及TNM分期系统认知才能够对病变位置、病变分期、手术开展方式和患者预后做出准确判断。三、肺癌各种术式演进简史1 .肺癌手术方式演进简史：肺手术最初只是用于肺创伤性疾病等的治疗。1861年，法国外科医师使用直流电灼法对1例周围型肺癌患者完成了世界上首例因肿瘤而非创伤进行的周围性肺肿瘤切除手术。1

7、912年英国的医师对1例44岁男性患者进行了世界上首例因肿瘤施行的肺叶切除术，手术过程顺利，遗憾的是患者在术后第8天死于脓胸，但是在尸体解剖中并未见有支气管屡的发生。另1例在世界肺癌手术史上具有里程碑意义的手术是由美国芝加哥医师完成的。1933年4月5日,EvartsAmbroseGraham在对1例左肺上叶未分化肺鳞状细胞癌的患者进行包市上叶切除术时，术中发现肿瘤累及左肺下叶支气管，于是进行了左全肺切除术和数个增大的纵隔淋巴结的切除,并随后完成了胸廓成形术。Graham的手术向全世界表明，充分的肺切除可以治愈肺癌，患者是一名48岁的妇产科医师，在术后继续行医24年,一直到1963年去世时,未

8、出现肺癌复发。Graham医师最后因为肺癌去世，在其去世后8年，时年78岁的患者才去世，此时已是患者接受全肺切除术后的第30年。在Graham进行了世界上第1例肺癌全肺切除术后的8年，北京协和医院于1941年3月14日对1例支气管鳞状细胞癌患者进行了我国第1例左全肺切除术，此次手术拉开了我国肺癌手术学的序幕。受Graham医师进行的世界首例全肺切除术的影响，直到20世纪60年代，无论肿瘤的大小及位置，全肺切除术一直是肺癌手术的标准术式。外科医师很快认识到，即便是全肺切除的手术技巧不断趋于成熟，患者术后出现呼吸衰竭和死亡的概率仍然居高不下。作为解剖性肺叶切除的创始人之一，波士顿麻省总医院的Chu

9、rchill医师评论道：”我不希望对于全肺切除术的热情让我们忽略了肺叶切除术也能治愈大量的肺癌患者，或者至少让他们缓解。1950年文献报道，相比全肺切除术，肺叶切除术手术死亡率更低（分别为22.8%和14%）z同时5年生存率更高（分别为12%和19%）o1962年美国国家癌症研究所的研究显示,肺叶切除术和全肺切除术后患者的存活率相当，但肺叶切除术后并发症的发生率和死亡率降低。我国肺癌解剖肺叶切除术开始于20世纪50年代。国内学者为了验证全肺切除术和肺叶切除术对肺癌患者预后和术后并发症的影响，也开展了许多研究。石美鑫教授于1959年对上海236例肺癌患者进行分析结果显示，对于一般情况较差、不能耐

10、受根治性全肺切除术的患者或纵隔淋巴结无明确转移证据的极早期患者，可以考虑进行肺叶切除术。我国胸心外科创始人顾恺时教授于1963年通过对比分析全肺切除术和肺叶切除术后患者的生存率、死亡率和并发症发生率，发现全肺切除术并不能增加患者的生存率，且死亡率和并发症发生率较高，提出了扩大性肺叶切除术的理念。中国医学科学院肿瘤医院黄国俊教授等于1984年对748例肺癌手术患者进行分析，结果显示，全肺切除术、肺叶切除术和支气管成形肺叶切除术后患者的5年生存率差异无统计学意义，认为肺叶切除术是肺癌手术治疗的首选方式。至此以后，国内外学者在肺癌手术治疗标准方案的选择上达成了共识，肺叶切除术成为了国内外胸外科医师治

11、疗肺癌的标准术式。当肺叶切除术在治疗周围型肺癌普及的同时，肺癌外科逐步从“外周“向“中心”发展。1956年袖式肺叶切除在肺癌中的应用首次被报道。1959年国外学者首次报道了原发隆突癌的切除与气道重建。我国首例支气管袖式切除成形术由中国医学科学院肿瘤医院于1964年开展，并于1982年通过分析50例支气管成形术病例后总结出为保证原发肿瘤得到彻底切除，支气管切缘应距肿瘤1cm以上的宝贵经验。20世纪60年代以后，对于肺癌手术更小切除范围的探索仍在继续。国外学者在1972-1973年间陆续报道了肺段切除治疗肺癌的经验,认为肺段切除术对于心肺功能储备不佳的肺癌患者来说是一种合理的选择，关于局限性肺切除

12、术和肺叶切除术哪种术式才是早期外周型非小细胞肺癌最佳手术方式的争论也就此展开。北美肺癌研究组对此在1982年开启一项前瞻性随机对照研究，比较局限性肺切除术（肺段切除术与楔形切除术）和标准肺叶切除术的疗效，1995年报告了研究结果，局限性肺切除术并不能减少围手术期并发症和死亡的发生，但会产生3倍高于肺叶切除术的复发率，总死亡率及肺癌相关死亡率也分别增加30%和50%o至今，解剖性肺叶切除术+系统性淋巴结清扫一直是治疗早期非小细胞肺癌的金标准。近年来，随着临床影像诊断技术的提高，包括磨玻璃结节在内早期肺癌的诊断、切除比例不断提高，越来越多的研究对北美肺癌研究组的结论提出质疑,认为局限性肺叶切除术尤

13、其是肺段切除术用于治疗T1a期(第7版TNM分期系统)非小细胞肺癌可以取得与肺叶切除相当的肿瘤学疗效，同时最大限度地保留肺功能，对于合适的患者应该尽量避免切除整个肺叶和不必要的淋巴结清扫。日本临床肿瘤研究组开展的JCOG0804单臂前瞻性队列研究显示，长径2cm且实性成分占比(cons。Iidationtumorratio,CTR)0.25的外周型孤立肺结节行楔形切除患者的5年无复发生存率为99.7%随机对照研究JCOGo802和单臂前瞻性队列研究JcOGl211的初步随访结果显示，对于2cm、CTR0.5和23cm、CTR0.5的早期非小细胞肺癌，肺段切除术相比标准肺叶切除在5年生存率(JC

14、OGO802)和无复发生存率(JC0G1211)上具有非劣效性。另一项比较肺段切除术和肺叶切除术治疗周围性小肺癌(2Cm)疗效的随机对照研究CALGB140503和一项比较选择性淋巴结清扫和系统性淋巴结清扫效果的随机对照研究JCOG1413正在进行。期待上述研究更成熟的随访和亚组分析结果能在不久的将来进一步扩大亚肺叶切除的适应证。2 .科技发展对肺癌手术方式演进的影响：在肺癌手术学发展的历程中，麻醉学和手术器械等的发明创造也为肺癌手术的发展做出了贡献。1909年，国外学者在动物试验中首先提到了正压通气。1928年，可拆卸式充气套囊气管插管被发明，从而使肺正压通气成为可能。1931年，国外学者发

15、明了选择性单肺通气的气管插管，使得肺癌手术过程中的视野和操作空间更大1949年，双腔气管插管问世，实现了肺手术过程中可以同时进行经气道麻醉和气道内分泌物吸引。在单腔气管插管和肺正压通气应用于肺癌手术之前，肺切除手术都是分期完成的，得益于这2项技术在肺手术中的应用，才使得肺癌手术可以一次完成。手术器械的发展和新材料的出现促进了肺癌手术的发展，并且使肺癌手术更安全、更简单。如1957年莫斯科实验外科器械研究所研发的闭合器UKL-60,很大程度上简化了肺癌手术的流程。随着工业技术的不断进步，更加先进的手动、电动闭合器也广泛应用于临床实践中。但因为闭合器前端不透明，术者容易对闭合器形成盲区内的结构造成

16、误损伤，相信随着技术的革新这个弊端会得以解决。电能量器械最早出现在19世纪20年代,1926年美国生物物理学家发明了电外科手术刀，此手术器械的应用减少了术中的出血，实现了无血手术，也使得之前一些无法进行手术治疗的患者得到了手术机会。19世纪80年代超声波能量被研发，对于相同尺寸的血管，超声波能量装置较其他电外科装置可以在更短时间内实现闭合，于1988年开始用于整形外科手术中，现广泛应用于胸外科手术中。四、肺癌精准微创外科与快速康复1 .胸腔镜辅助肺癌手术的发展：电视辅助胸腔镜(VideO-assistedthoracicsurgery,VATS)手术以胸壁切口小、无须撑开肋骨从而避免了传统开胸手术带来的神经肌肉损伤，明显减轻了术后切口疼痛等并发症。肺癌外科正式进入微创化时代以后，多种新型VATS手术陆续开展，几乎所有肺癌外科手术都可以避免传统的开胸入路。胸腔镜的历史可以追溯到20世纪初，胸腔镜手术之父年轻时主要精力在于探索腹腔镜的应用，其晚年时则主要着