房颤概述和新发房颤的管理2024.docx

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1、房颤概述和新发房颤的管理2024房颤是最常需要治疗的心律失常，通常表现为心室律绝对不齐和清晰P波消失。本文将概述房颤的分类、临床表现、诊断、管理和后遗症，包括新发房颤。房颤的发作和维持反映了心房肌的电生理改变。分类和术语房颤可按病程和发作时长分类，详见2014版美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律协会房颤管理指南。阵发性房颤（即自发终止或间断发作）一指在发作7日内自发或经干预终止的房颤。发作的频率不定。持续性房颤一指不能在7日内自行终止的房颤。发作时常需要药物复律或电复律来转复窦性心律。虽然发生过持续性房颤的患者可能会在未来出现阵发性房颤发作，但是房颤一般属于进展性疾病。长期持续性房颤指持续

2、超过12个月的房颤。永久性房颤一指房颤持续存在，且患者和医生已共同决定不再延续心律控制治疗。对持续性房颤的接受度可能会随症状、治疗方法和医患意愿的变化而变化。虽然房颤通常会从阵发性进展为持续状态，但患者一生中可出现这两种状态。房颤也可按临床表现或者有无特定瓣膜病来分类：亚临床或隐匿性房颤一指基本无症状、仅在出现血栓栓塞事件、急性心力衰竭加重、其他疾病或出于其他目的行常规心电图时才查出的房颤。瓣膜性房颤一指中度至重度二尖瓣狭窄患者的房颤，这类患者的脑卒中风险更高。孤立性房颤过去曾使用该术语，由于该术语具有迷惑性，也不能改善患者诊疗，现已很少使用。孤立，性房颤是指无结构性心脏病或心血管危险因素的年

3、轻患者伎口，60岁）的阵发性、持续性或永久性房颤。符合这些特征的患者CHA2DS2-VASc评分为O,房颤引起血栓栓塞的风险最低。筛查我们目前不对无症状患者筛查房颤。在65岁的一般人群中，筛查相比常规管理（如，体格检查中的脉搏触诊）并未提高房颤检出率。此外，2项随机试验中有1项显示，筛查减少心血管结局和死亡的作用轻微甚至无效。筛查可能导致更多患者接受抗凝治疗，但这并未有力预防脑卒中和血栓栓塞。美国预防服务工作组也不推荐筛查房颤。检测房颤关于筛查房颤能否增加新发房颤的检出量，研究数据不一旦很可能效果甚微，甚至无效。检测方法的选择和人群特征很可能影响研究结果。检测方法的准确性USPSTF回顾了各种

4、房颤检测方法的准确性。大多数研究以12导联心电图（由2名心内科医生分析）为参照标准来评估检测准确性。单一导联心电图和振荡法血压监测仪的敏感性和特异性总体上很高。ILR比心电图和外部监测的敏感性更高。心电图检测房颤的效果并不优于脉搏触诊。提高筛查的针对性尽管目前没有足够证据支持在广泛人群中筛查房颤，但重点筛查房颤风险显著更高的患者群体可能会更有成效。可使用CHADS2-VASc评分作为起点，但基于临床变量的风险评分（如，CHARGE-Af评分）或基于基因检测的多基因风险评分可能更有效。临床表现症状房颤可能有或没有症状，且症状范围很广，缺乏特异性。典型症状包括：心悸、心动过速、疲劳、无力、头晕、头

5、晕目眩、运动能力下降、排尿增多、轻度呼吸困难。部分患者症状更重，包括：休息时呼吸困难、心绞痛、晕厥前兆，甚至晕厥、脑卒中症状或其他体循环栓塞事件、心衰症状，如劳力性呼吸困难、外周性水肿、体重增加以及腹水引起的腹部肿胀。影响症状程度及范围的因素包括基础心脏状态、年龄、糖尿病、以及心室率的快慢和规则性。新诊断的房颤可能见于以下几种临床情形：常规查体发现脉搏绝对不齐，可能是基于患者的主诉而怀疑房颤，也可能是因其他原因查体。因其他原因(如，术前评估)行心电图。脑卒中或其他动脉血栓栓塞患者可能首次查出房颤。有些患者是在长期监测以寻找脑卒中原因的过程中查出房颤。心内植入式或可穿戴式监测仪也可发现亚临床房颤

6、。亚临床房颤通常见于无典型房颤症状且先前未诊断房颤的患者，多为阵发性房颤。因其他原因行24小时动态心电图监测，或询问植入式心律装置。因其他原因住院治疗，例如，感染、近期心肌梗死、甲状腺毒症、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心肌炎和心包炎等。IeU住院患者的房颤发生率尤其高。心脏或非心脏手术期间或之后。从患者的记录装置(如APPIewatchxAIiveCorKardiaMObile等)获取数据。评估病史和体格检查一对相关症状的描述应包括：症状发作或察觉症状的日期、可能的诱因、发作频率和持续时间、发作和症状的严重程度、定性描述、既往室上性心律失常的病历。目前已有用于症状分类的半定量方法，但是该系统的临

7、床用途尚无佐证。相关疾病应确定是否存在相关疾病及其状态,例如，其他心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停。应排查可逆性原因，例如，甲状腺功能亢进、不健康饮酒。体格检查体格检查应重点关注心血管系统和相关疾病。检查结果异常可提示医护人员可能影响房颤发作和/或严重程度的相关疾病。例如，提示二尖瓣或主动脉瓣狭窄/反流、肥厚型心肌病的心脏杂音或动脉搏动异常，以及心衰的体征和症状。房颤伴脉搏绝对不齐期间，S1的强度通常会有轻微改变。由于心房收缩消失64不可闻及,颈静脉a波消失。房颤患者常见脉搏短细（心尖心率与挠动脉脉率不一致）。若同时评估左心室心尖心率和挠动脉脉率,可

8、发现槎动脉脉率低于心尖心率。由于心律不齐,部分心室收缩前的舒张期缩短，左心室充盈量减少。这会导致心室搏动时没有足够的每搏输出量将压力波传递给手臂。由于搏动节奏的变化以及左心室充盈和每搏输出量的改变，房颤期间也常见袖带血压读数变化。通常需要多次测血压并取平均值，以获得更准确的血压读数。此外，房颤时使用自动血压计很难准确测量血压，因此推荐手动测量血压。心电图所有疑似新发房颤患者均应接受12导联心电图检查。房颤的心电图显示清晰P波消失，代之以快速、低振幅、连续变化的颤动波（f波）。心室律通常绝对不齐（无重复规律），但偶有房颤伴规则心室率。（图1）图112导联心电图显示心房颤动。QRS波群变窄，无P波

9、，连续QRS波之间的基线显示不规则的粗糙F波。QRS波以不规则的不规则间隔出现。房颤的心电图诊断存在诸多难点。患者接受持续或间断心脏起搏时，以及应用计算机自动分析心电图时，都容易产生房颤的诊断错误。因此，机器自动解读的心电图必须要由经验丰富的医生验证。医生也应通过基线心电图（最好是窦性心律时）来评估下列信息：心脏非电生理疾病的标志，例如左心室肥大何能存在高血压）或病理性Q波（可能存在冠状动脉疾病）。心脏电生理疾病的标志,包括存在心室预激或者结下传导疾病（束支传导阻滞）。QT间期（确定抗心律失常治疗的潜在风险）重度心动过缓或窦房结功能障碍的证据超声心动图即使体格检查结果正常，也要行经胸壁超声心动

10、图（transthoracicechocardiogram,TTE）,以评估左右心房的大小、左右心室的大小和收缩功能，排查心脏瓣膜病、左心到巴厚、舒张功能障碍和心包疾病，评估右心室和右心房峰压。TTE还可识别左心房血栓，不过敏感性很低。经食管超声心动图识别左心房或左心耳血栓的敏感性要高得多，可用于确定是否需要在尝试药物复律或电复律前实施抗凝治疗。其他心脏检查有缺血性心脏病体征或症状的患者应行运动试验。运动试验有助于指导房颤的药物治疗，因为冠状动脉疾病是部分抗心律失常药的禁忌证。如果是间歇性发作而常规心电图捕捉不到，则可采用事件记录器、粘贴式长程事件监测仪或植入式心脏监护仪(ILR)进行动态心脏

11、监测。动态心电图监测也可判断症状是否与心律有关,并评估房颤负荷。24-48小时Holter监测主要用于在患者选择心率控制治疗但可能控制不充分或心动过缓时辅助评估总体心室率。实验室检查我们会查全血细胞计数、血清电解质和肾功能，尤其是可能开始口服非维生素抗凝药的患者。一般不查CTn,除非怀疑急性缺血。不到5%的房颤患者合并临床或亚临床型甲亢。所有首发房颤或房颤发作频率增加的患者,均应检测促甲状腺素和游离T4水平。其他重要的基线检查包括全血细胞计数(排查贫血或感染)和糖尿病检测。某些可疑心衰或肺炎的呼吸困难患者，可行胸片来辅助诊断。初始治疗ABC(AtrialFibrillationBetterCa

12、re)路径是房颤(包括新发和持续性房颤)常规治疗的有用框架。A表示抗凝B表示优化对症治疗（:表示心血管危险因素和合并症的评估和治疗。几项观察性研究、AFFIRM试验的一项事后分析以及一项使用移动应用程序的前瞻性随机试验表明，对房颤患者采取此类治疗方案可能会在心血管不良事件和住院治疗方面产生有益影响，同时节约医疗成本。治疗场所门诊vs急诊科-尽管大多数初诊房颤患者通常都可在门诊治疗，但一些病情不稳定的患者需直接住院或从门诊转入急诊科。转入急诊科的指征包括：血流动力学不稳定和/或休克（表现为低血压、意识模糊、急性肾损伤等）；疑似或确诊心肌缺血/梗死；疑似或确诊心衰；心电图示预激（如，预激综合征）；

13、极其严重、无法控制的心动过速；症状重,可能需要尽快控制心率或节律。怀疑低血压是由房颤引起或诱发，且采用常规措施未能纠正基础病因和低血压。还必须注意其他可能的诱发因素,如脓毒症、体液不足或血管扩张。如果是合并症（如，肺炎）导致的房颤，则纠正基础病因很重要，可降低远期房颤复发的风险。最后，如果患者需要尽快接受治疗，其基线诊断性检查也与稳定的患者相同，除非有其他临床指征。在这种情况下，诊断性检查还应覆盖疑似基础疾病，例如，肺炎、肺栓塞等。住院指征很多在急诊室评估的新发房颤患者可能不需要住院。住院指征包括：考虑行旁路消融术，特别是症状严重且伴有血流动力学衰竭和快速心室率；重度心动过缓或长时间停搏，包括

14、在心脏复律后；治疗相关疾病（通常是房颤原因），如高血压、感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞、心包炎、持续性心肌缺血。需注意，查出房颤本身并不需要排除心肌梗死；控制心律或心率后进一步治疗心衰或低血压;开始抗心律失常药物治疗（如果因患者和药物特征需要住院）；难以控制的心室率伴缺血证据、充血性心衰症状或体征以及重度症状，都需要至少住院24小时；转介心内科房颤很常见，通常可由初级保健医生管理，无需请心内科会诊。如果初级保健医生对此不熟悉或考虑行房颤导管消融术，则建议将患者转到心内科。此外，如果计划复律或使用抗心律失常药物，宜请心内科会诊。抗凝对所有房颤患者都应评估是否需要在首次发作后就进行抗血栓治

15、疗，以预防体循环栓塞。评估采用的是新发脑卒中风险评分系统，称为CHA2DS2-VASc评分（表1）。左心房大小、功能和某些生物标志物（即NT-proBNP和hscTnT）也可改善房颤患者的脑卒中风险预测。考虑经电复律或药物复律转复为窦性心律的患者，不论CHA2DS2-VASc评分如何都需要抗血栓治疗，符合长期抗凝指征的患者也需要该治疗。只要患者的栓塞风险超过出血风险，就适合长期抗血栓治疗。相关内容详见其他专题。表1CHA2DS2-VASc”评分量表危险因素分位充血性心力衰弱/左心功能不全11年龄75岁2械尿病1中JWtiA/血枪史2血管病变I年龄65-74岁!性别（女性）1总分值9诱因有些房颤发作是由其他急性病况诱发，例如甲亢、急性肺栓塞、心肌心包炎、肺炎、心脏手术后，以及使用某些药物或补充剂。治疗特定诱因或消除刺激因素后，房颤可能数年甚至终生都不再发作。纠正可疑诱因后，患者有可能恢复窦性心律。重度甲亢患者的主要治疗目标首先是控制心率、抗凝和治疗甲亢，待甲状腺功能正常后恢复窦性心律。心衰和/或慢性阻塞性肺疾病合并房颤的患者，一般在治疗房颤的同时还应治疗其他病症。心血管危险因素识别并纠正危险因素和合并症可能有助于缓解房颤症状和负荷。促进房颤发生的常见危险因素和合并症包括：高龄、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、心衰和肥胖。对于大多数已明确的危险因素，我们认为采用针对性治疗可降