咽喉病证：喉癣的诊疗.docx

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1、咽喉病证：喉癣的诊疗喉癣多因阴虚火旺，咽喉失养所致，是以咽喉干燥、灼热疼痛，或有声音嘶哑，咽喉部肌膜溃烂凹陷、边缘不齐，状若虾皮、苔葬等为主要表现，具有传染性的跨病类咽喉病。亦称阴虚喉癣、喉跨、咽喉癣。多继发于肺跨病患者，相当于西医咽喉结核。历史沿革在明代以前的医籍中未见有喉癣病名，但有类似于本病的记载，如隋巢元方诸病源候论尸咽候三十：“尸咽候，谓腹内尸虫上食人咽喉，生疮，其状或痒或痛，如甘之候。”认识到“虫”蚀咽喉可致生疮痛痒烂。宋许叔微普济本事方诸虫飞尸鬼建说：“肺虫蚀人肺系，故成跨瘵咯血声嘶”；陈言三因极一病证方论跨瘵诸证一O说：“咳嗽、喘满、咯痰、吐血、声嘶、音远，其蒸在肺。”说明宋代

2、已知肺痛能引起声嘶。明清时代，对本病的病因病理、症状及治疗等方面的认识均有较大发展。陈实功外科正宗咽喉论说：“咽啼干燥者，饮食妨碍，咳吐痰涎，呼吸不利，斑生苔癣，垒若虾皮，有如茅草常刺喉中，又如硬物嗑于咽下声音雌哑，喘急多痰。以上等证皆出于虚火、元气不足中来。”这一论述亦当适合于本病。其后张介宾对本病定名为喉癣，并从因机证治等方面作出较全面论述。如景岳全书二十八说：“喉癣证，凡阴虚劳损之人多有此病，其证则满喉生疮红痛，久不能愈，此实水亏虚火证也。宜用前阴虚喉痹之法治之若满喉生疮破烂而痛者，宜用牛黄益金散吹敷之,仍内服滋补真阴之剂，自可痊愈。”清唐容川血证论声音说：“又有鹿虫，居于肺间，啮坏肺脏

3、，金蚀不鸣，喉中痒咳喘热难已，此为痛瘵难治之症又凡痛瘵而咽喉破烂者，均在不治。”明确指出了本病属难治之症，预后不佳。清高秉均疡科心得集论述了本病的病因、病状，主张用清燥救肺汤、大补阴丸或知柏地黄丸等治疗。民国张汝伟咽喉病喉癣明确指出：“患者宜清心寡欲，切忌恼怒及同房，犯者不救。”强调了摄生调养的重要性。建国后，第四版教材中医耳鼻喉科学称之为“阴虚喉癣”，中西医结合耳鼻咽喉科学称为咽喉癣，国家标准中医临床诊疗术语将其定名为“喉癣”。但应当注意的是，明清时代的文献资料中，有关烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣、烂喉风癣、风火喉癣、梅疮喉癣等，均不是指本病。【病因病理】肺痛日久不愈，致肺肾阴亏，虚火上炎，并

4、痛虫上蚀为病。【临床表现】病史有肺结核病史或结核病接触史，起病缓。症状病在喉关者，咽微痛，吞咽时明显；病在声户者，喉部异物感、灼热感、干燥不适感，声嘶逐渐加重,多语益甚，傍晚时加重，有时喉内剧痛，可放射至耳部。多伴潮热、盗汗、疲倦等全身症状。检查喉关部肌膜苍白水肿，局限性浸润，继而形成浅表溃疡，边缘不齐，如鼠咬状，表面有灰黄色腐物；伴继发感染者，则溃腐深陷，病损多位于腭咽弓、喉底、喉核等处（彩图16）。病损位于声户者，检查见喉肌膜苍白，会厌、杓会厌皱裳、杓状软骨间切迹等处或有充血水肿，继而形成溃疡，边缘不齐，晚期因继发感染，则溃疡处红肿（彩图17）。病损可波及喉软骨，形成颈部屡管。肺部照片与局

5、部组织活检有助于诊断。鉴别诊断1 .久瘠：喉癣早期未形成溃疡时，须与久瘠鉴别。后者喉肌膜弥漫充血，两侧对称，而喉癣病变常局限于喉的某一部位。2 .喉菌（喉癌）：多发生于4060岁，起病缓，不发热，声嘶发生之早晚视肿块的位置而定，为进行性、持续性，多发生于喉内部如声带等处，多发生于一侧。呈局部浸润、乳头状隆起，或菜花状肿块。老年喉癣患者有时不易与喉菌区别，尤以肺部未发现结核病变者为然，必须作活检始能确诊。【辨证论治】主证久病痛咳之人，渐觉咽喉发痒、干燥，或有咽喉疼痛，进食尤剧，或有声音嘶哑，甚则失音，或咳嗽痰中带血。检查见咽部或喉部有浅表溃疡，边缘不齐，呈潜行性鼠咬状，或溃疡处坏死腐烂深陷，腐物

6、叠积如虾皮，形似苔葬。全身或见潮热盗汗，五心烦热，额红，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。证候分析阴虚咽喉失养，且痛虫上蚀，清道不利，功能障碍，故见咽喉发痒、干燥，声音嘶哑、失音；若虚火上炎，跨虫蚀损肌膜，复为邪毒所犯，则见咽喉疼痛，进食尤剧；虚火灼伤阳络，则有痰中带血。全身及舌脉所见，为阴虚火旺之证。治法滋阴降火，润肺杀虫。方药百合固金汤加减。方中生地、熟地、麦冬、百合、玄参滋补肺肾之阴以润咽喉；白芍、当归养血滋阴；川贝母、生甘草、桔梗清热化痰，利喉开音。临床酌加百部、冬虫夏草、黄柏以补肺杀虫；痰中带血加白及、藕节或白茅根、茜草、侧柏叶等以清热凉血止血;疼痛甚者加田三七活血祛瘀

7、止痛；咽喉腐烂甚者，加马勃、白及去腐生肌；潮热盗汗、五心烦热者，选加盐水炒知母、地骨皮、银柴胡、生鳖甲以滋阴降火，或用知柏地黄汤加减。【其他治疗】一、外治1 .含漱：用漱口方加百部、茵陈，水煎含漱，日数次。2 .吹药：未溃可用矶精散，已溃可用清凉散，或锡类散吹于咽部患处，日数次。3 .含服：用百部膏，每次1匙含服，日23次。或用青灵丹含服。4 .超声雾化吸入：黄苓、百部、丹参、茵陈、薄荷各适量，水煎过滤，取滤液IonIL作超声雾化吸入，每日12次。二、针灸治疗1 .体针法：取肺俞、魄户、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三阴交等穴，咯血加膈俞、鱼际，咳嗽加太渊、列缺，盗汗加阴郊、复溜，心烦

8、失眠加神门，食欲不振加公孙、中脱，便溥加天枢，低热加间使、鱼际，每日1次，留针30分钟。2 .耳针法：取咽喉、肺、肾、心、内分泌、神门、大肠等穴，王不留行贴压，每日按压数次，3天贴换1次，10次为1疗程。【预防护理】1 .积极防治肺痛，是预防本病的关键。注意隔离治疗，以防传染他人。2 .饮食宜清润，富于营养，不可过冷过热，宜与体温相当，忌食辛辣香燥、炙燃,并戒烟酒等。3 .有声嘶者应尽量少发声或禁声。4 .治疗期间勿行房事，以利康复。【自学指导】1 .古代文献有少量论述，明清以前有类似于本病的论述，而明清时代则对本病的因机证治与预防调理等，均有较深刻的认识。2 .本病的主要特点是多由肺痛发展而

9、成，起病缓慢；病位在喉关者，以吞咽时咽喉疼痛为主要症状，检查见咽部肌膜苍白水肿或边缘不齐的溃疡；病位在声户者，则以声音嘶哑日渐加重，以及多语益甚、午后加重等为主要症状，检查见喉部肌膜苍白水肿或溃疡。根据这些症状与病史，结合胸部X线检查与局部组织病理切片，多可作出正确诊断。3 .本病应以内治为主，结合外治。内治方面主要是滋阴降火，润肺杀虫，用百合固金汤加减，并应结合西药抗结核治疗。4,本病应特别重视预防护理，如饮食宜忌，减少局部不良刺激；加强全身营养、治疗期间勿行房事等，以有助于加速康复。【参考文献资料】西医认为，咽喉结核常继发于肺结核。肺结核患者带菌痰液直接接触咽喉黏膜而感染，咽喉黏膜损伤时尤易感染;亦可经血液循环或淋巴系统传播感染。病理上可分为粟粒型或浸润型，以及溃疡型、增生型。治疗方法主要是全身抗结核治疗，并配合局部处理，如用L52.5%链霉素液滴患处或喷雾，每日2次；咽部溃疡面积较小者，可于溃面涂20%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼，以促使愈合；咽喉痛剧影响吞咽者，饭前1020分钟可用氨基苯甲酸乙酯涂抹，或用0.5%地卡因喷雾或含漱等。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P340341）【复习思考题】1 .喉癣的病因病理如何？2 .喉癣的临床表现与诊断要点如何？其与久瘩、喉菌的鉴别要点如何？3 .试述喉癣的辨证论治与预防护理？