全喉切除及胸大肌皮瓣修复术护理常规.docx

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1、全喉切除及胸大肌皮瓣修复术护理常规（一）术前护理参见头颈科疾病手术术前一般护理常规及喉部肿瘤（全喉、半喉）切除术护理常规。1 .评估和观察要点（1）病情评估：评估患者呼吸道情况，有无呼吸困难、声音嘶哑等症状；了解患者饮食及营养状况，是否有吞咽异物感、吞咽困难，根据身高体重评估患者是否存在营养不良;评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等。（2）安全评估：评估患者的呼吸困难程度，严重者给予床旁备负压吸引器、吸痰管及气管切开包等急救物品。2 .护理要点（1）术前检查：专科检查：颈部CT、MRI、频闪喉镜、电子喉镜、纤维喉镜检查、肺功能等。（2）术前准备：1）皮肤准备：上

2、至下颌角，下至脐上，两侧至腋中线，剃除腋毛。2）专科准备:准备14mm金属套管或8mm气囊套管各一副,一次性负压吸引器2个，胸带1个。并床旁准备好氧气、负压吸引器、吸痰管等气管切开用物。3)交叉配血：术前一日通知输血科，给予患者交叉配血。3 .宣教和指导要点(1)病种宣教：向患者讲解有关疾病的相关知识及简单手术方式，解释手术的目的及意义，消除患者的思想顾虑，增强战胜疾病的信心，使患者积极配合医生进行治疗。(2)呼吸方式：术后患者经气管套管进行呼吸，告知患者气管切开的目的及注意事项，取得患者的配合；术后胸部伤口疼痛可嘱患者改用腹式呼吸来减轻疼痛症状，可在术前指导患者进行腹式呼吸的训练。(3)体位

3、指导：患者胸部有伤口，全麻清醒后给予患者半卧位，教会患者起卧方法，减轻伤口疼痛。4 .注意事项(1)服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，应通知医生，并告知患者术前停药一周或用其他药物替代治疗，避免术中出血或麻醉意外。(2)留置胃管：动作轻柔，固定好，系带松紧度适中；确定胃管在胃内，胃管深浅度适宜，并在胃管上标明留置时间;告知患者勿牵拉胃管，防止胃管脱出。(3)生活习惯：术前嘱患者养成良好生活习惯，忌烟、酒，适当活动，加强营养摄入，增强体质，为手术做准备。(4)效果评价：评价患者对疾病相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。(二)术

4、后护理1 .评估和观察要点(I)手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、各种管路是否通畅、皮肤完整性及相关物品的交接。(2)病情评估：密切观察生命体征变化，尤其是呼吸、血氧饱和度等情况；观察颈部气管套管是否通畅，痰液的颜色、量及性质；颈部及胸部伤口敷料是否包扎牢固，有无渗血,胸带松紧度适宜；伤口引流固定是都牢固，观察引流液的颜色、量及性质；患者取胸大肌皮瓣，术后评估患者患侧肩部、手臂功能受限程度；观察药物作用及用药后反应，如有异常及时通知医生。(3)并发症的评估：评估患者有无出血、感染、脱管、呼吸道分泌物阻塞、咽瘦

5、等并发症的发生。(4)术后不适症状的评估：观察患者有无伤口疼痛、痰液粘稠、发热等不适，及时通知医生给予相应处理。2 .护理要点(1)卧位护理：全麻患者清醒2-4小时后，给予患者半卧位，减轻胸部伤口张力，缓解疼痛；并保持头部制动,嘱患者勿扭动头颈部，勿牵拉伤口。生命体征的观察：密切监测生命体征变化，尤其是血氧监测，必要时可遵医嘱行心电监护；术后3日测量体温每日4次，体温控制在38.5C以内，如体温过高超过38.5,或正常体温突然增高，给予患者物理降温，并及时通知医生处理。(2)气管切开的护理：成人每日晨、晚清洁内套管，儿童气管套管夜间增加清洗套管一次，术后堵管的患者每日晚清洗一次内套管；保持气管

6、套管通畅，及时为患者吸痰,观察痰液的颜色、性状、量的变化；发现痰量显著增多、粘稠时加强气道湿化，增强套管内点盐水+灭菌注射用水(L1的比例)的次数，每次吸痰时尽量吸净并强调吸痰效果，同时配合雾化吸入治疗，必要时增加雾化次数；给予湿纱布覆盖套管口，增加湿度；每日更换套管垫，保持套管垫的清洁干燥，密切观察颈部伤口敷料包扎是否牢固，伤口周围有无红肿、渗出。(3)负压引流护理：颈部持续负压引流常规保留48-72小时，保持负压引流通畅，防止引流管受压或打折而堵塞管道，造成引流不畅，引起伤口感染；妥善固定，负压引流器应低于伤口，避免倒流，告知患者不要牵拉引流管，防止脱落；每日更换负压引流器，注意无菌操作，

7、并在病历上记录引流液的量；术后24小时引流液为血性，后颜色逐渐变浅，引流期间总量应低于200ml。(4)胃肠减压：术后一般给予患者胃肠减压12小时,观察引流液的颜色、量及性质；注意负压吸引器要连接紧密,保持负压状态，防止漏气；给予患者妥善固定，保持引流通畅；嘱患者勿牵拉、受压、脱出或自行停止胃肠减压，告知患者胃肠减压的目的，取得患者及家属的配合。(5)鼻饲:1)鼻饲方法：次日开始给予患者常规鼻饲饮食IOT4天，每日4-6次，少食多餐，每次不超过200ml；每次鼻饲饮食前给予患者抽吸胃液，并注入温开水，确定胃管在胃内；两次鼻饲间给予注入温开水、果汁或蔬菜汁等；鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，防止胃管

8、堵塞。2)鼻饲观察与护理：鼻饲期间应注意观察患者营养状况，合理安排饮食及饮食量；询问患者鼻饲后有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道不适，及时查找原因，给予对症处理；鼻饲期间患者发生呃逆可针刺合谷穴或调整胃管位置等方法抑制呃逆，鼻饲时注意温度不宜过凉、速度不宜过快、量不宜过多，对于顽固型呃逆可遵医嘱使用解痉药物。3)鼻饲管的护理：鼻饲饮食期间应保持胃管通畅，并且固定牢固，深浅度适宜；每日更换胃管系带，保持胃管及鼻孔周围皮肤清洁；鼻饲用具应及时清洁、消毒，每日更换鼻饲所用的注射器，并标明更换时间；留置鼻饲管期间给予口腔护理。胸部伤口护理：胸部伤口胸带包扎牢固，观察有无渗血,胸带松紧度适宜，过紧或过松

9、均不利于伤口的愈合，并保持胸带的清洁。(6)疼痛护理：患者术后主要以胸部伤口疼痛为重，给予患者安排安静舒适的休养环境，分散患者注意力；协助患者半卧位，减轻胸部伤口张力，减轻疼痛；嘱患者避免用力咳嗽，指导患者起身、躺卧及咳嗽时，用手按压胸部伤口，减少张力，缓解疼痛。指导患者改变呼吸模式，从胸式呼吸改变为腹式呼吸，教会患者呼吸方法；如患者疼痛不可难受,必要时可以给予患者遵医嘱用止痛药。(7) 口腔护理：术后患者进食方式发生改变，不能经口进食期间易发生口腔粘膜的改变，术后应加强患者的口腔护理，嘱患者按时用口泰漱口水漱口；注意观察口腔有无疾患、异味，如有异常及时通知医生。(8)休养环境：提供安静、舒适

10、、温、湿度适宜的休养环境，减少探视，避免交叉感染。(9)基础护理：输液及卧床期间，协助患者如厕等其他不能自理的活动；关注患者需求，随时询问，及时解决患者的需求，并按等级护理的要求及专科特点完成患者的基础护理内容。(10)心理护理：患者全喉摘除，术后丧失正常的语言交流能力，护士应给予耐心细致的解释，讲解手术恢复后，可以运用其他发声方法来完成交流，如手术语音重建、食管发音及人工喉；请午后协会工作人员做访视，提供给患者所需的更有说服力、更可信的心理支持，增强患者的自信心，促进疾病康复。（三）并发症观察与护理：1）出血：术后套管内咳出或吸出血性分泌物属正常情况，如出现持续的套管内出血，颈部负压引流出血

11、性液体24小时引流量超过200ml或者每小时超过50ml,并且伴有血压下降、心率加快，则提示为活动性出血，应及时通知医生进行止血处理，遵医嘱给予开放静脉通路，连接负压吸引器及时将气管套管内分泌物及渗血吸出，密切监测生命体征变化,同时准备好抢救物品，必要时准备急诊手术探查止血。2）伤口感染：常发生在术后5-7天，早期感染的细菌多以革兰阳性球菌为主，较长时间后的感染则以绿脓杆菌多见。密切观察伤口分泌物的颜色、量、气味、性质有无改变，局部皮肤有无红肿热痛表现，如有异常及时通知医生，做出相应处理。加强吸痰，注意观察痰液的颜色、性质、量，嘱家属减少探视，避免交叉感染；遵医嘱给予患者复查血常规或做血培养及

12、分泌物培养、全身用药，加强伤口换药。3）脱管的观察与护理：应注意调整套管系带的松紧度，特别注意观察术后颈部肿胀消退的患者，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。如患者出现呼吸困难时，护士应先判断是否为脱管，迅速拔出内套管，用吸引器抽吸，注意有无痰液吸出，如吸痰后患者憋气症状缓解则为痰液阻塞；如呼吸困难症状仍不缓解，立即用棉丝放在套管口，如不见有气息出入，可判断为脱管。此时应准备气管切开包、氧气,并接好纤维喉镜及光源，并通知医生，协助医生一起，将套管顺其窦道送回。4）咽屡的观察护理：做好造瘦口周围的清洁护理，更换套管垫时发现气管切开伤口有大量口、咽腔分泌物或可见食物；伤口换药可探到与食管相通形成

13、窦道，可判断为咽瘦。明确诊断后立即停止经口进食，加强局部换药，防止感染进一步发生。5）乳糜漏：常见24h负压引流量25OnIl以上，引流液呈乳白色呈米汤样，以蛋白质、脂肪为主，长期如此患者易身体机能下降，影响伤口愈合。多因术中损伤胸导管所致乳糜液外漏而形成。一旦发现应嘱患者禁食水，并及时通知医生,给予局部加压包扎。3 .宣教和指导要点（1）用药宣教：遵医嘱给予抗炎、营养、补液、保护胃黏膜、促进分泌物排出输液治疗，告知患者用药的目的及名称,并观察用药后的反应。（2）气道护理：协助患者吸痰，告知患者及家属吸痰的目的及重要性；教会患者如何经气管套管点盐水，保持气道湿润，防止痰液粘稠堵塞气道；指导患者

14、雾化吸入，告知患者雾化吸入的正确方法，向其讲解雾化吸入的目的，取得患者配合。(3)功能锻炼：胸大肌皮瓣修复手术切口以肩峰动脉为血管蒂，在胸部内界为胸骨缘，外界为腋前线，下界为剑突平面范围内设计皮瓣；因此术后对手臂及肩部功能有一定影响,术后做好患者的功能锻炼指导，促进疾病康复。(4)经口进食训练：全喉切除术后约10T4天左右，根据患者恢复状况遵医嘱练习经口进食，期间患者勿将口水咽下,以免发生伤口感染。全喉摘除术后要嘱患者先从饮水开始，如无异常可逐渐练习吃软食；观察患者有无液体从气管套管下及伤口处流出，如有异常暂不能经口进食，无异常可遵医嘱给予拔除胃管。(5)气管切开的自我护理：全喉摘除需要长期佩

15、戴气管套管，在康复期要进行气管套管自我护理的宣教。嘱患者准备小镜子，在康复后期指导患者自己吸痰、更换喉垫，向患者讲解疾病康复的相关知识及佩戴气管套管期间的注意事项，为出院后自我护理做准备。(6)饮食指导：术后患者暂时不能经口进食，需靠胃管注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养均衡的流质饮食，来保证患者的营养供应，促进伤口愈合，如牛奶、鸡汤、骨汤、蔬菜汁、果汁等，告知患者少食多餐；留置胃管期间，告知患者及家属有关鼻饲的注意事项及方法，保证每天的入量；术后两周左右，根据伤口愈合情况，可练习经口进食，此时做好患者的饮食指导，教会患者正确进食方法，避免咽瘦的发生。（7）疼痛护理：患者胸部有伤口，术

16、后伤口疼痛，给予患者半卧位，告知患者减轻疼痛的方法，教会患者腹式呼吸及如何起卧，缓解疼痛。（8）活动指导：嘱患者避免头部扭动牵拉，防止皮瓣坏死；告知患者不要离开病区，避免发生脱管而引起生命危险。4 .注意事项（1）胸部伤口的护理：注意观察胸部伤口胸带包扎情况，松紧度适宜，过紧或过松均不利于伤口愈合；保持胸带清洁干燥，有渗血及时更换或污渍要及时更换；询问患者有无不适，教会患者缓解疼痛的方法。（2）气道护理：气管切开患者一定要做好气管套管的护理，按时为患者清洗消毒内套管，及时吸净痰液；嘱患者按时雾化吸入，定时向套管内点盐水稀释痰液，保持气道湿润，防止痰痂堵塞气道引起窒息。（3）脱管的预防：随时检查患者气管套管系带松紧度，尤其在术后头颈部肿胀消退后，观察患者有无憋气等不适主诉,告知患者活动范围不要离开病区，气管套管管芯要放在固定位置，便于拿取。