预防接种证（参考格式）.docx

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预防接种证（参考格式）一、儿童基本资料儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日出生医院：出生体重:千克监护人姓名：与儿童关系：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）过敏史：接种禁忌：接种单位联系电话：（条形码）发证单位（签章）：发证日期年月日预防接种记录疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效期接种单位接种人员乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效期生产企业接种单位接种人员麻腮风疫苗12A群流脑多糖疫苗12AC群流脑多糖疫苗12乙脑减蠡活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效期生产企业接种单位接种人员