中西医:耳鼻咽喉疫毒的诊疗.docx

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1、中西医:耳鼻咽喉疫毒的诊疗一、白喉白喉是因燥热疫毒搏结于咽喉,耗伤阴液,以发热,咽痛,咽、喉、鼻等处出现白色假膜为主要表现的急性传染病。重者可出现全身中毒症或并发心肌炎、神经麻痹等并发症。本病四季均可发生,但以秋冬两季为多见,大人小孩均可发生,而以26岁的小儿最多。易形成地方流行。本病在西医是指白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病,根据病变部位的不同及发病率由高到低依次分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮肤白喉和其他部位白喉,临床上,以前二者为多见。白喉之名,首见于清代张绍修时疫白喉捷要。此前在疡医大全中称“天白蚁”,在郑梅涧喉白阐微中称为“喉白”、“白菌”、“白缠喉”,郑西园喉科秘钥中称“白缠喉风”。据

2、干祖望统计,分别于1795年秋、18301850年、1856年冬、19011902年前后,有过四次白喉大流行,地域广阔,损失惨重,如白喉证治通考中说:“辛丑、壬寅之交,天行历气盛兴,吴下白喉陡发,传染相继,始自冬杪,以至春夏。”在对白喉的防治实践中,清代医家积累了丰富的经验,现存白喉专著就有20多种。解放后由于加强了预防接种工作,本病现少见。病因病理本病因白喉疫病时邪所致,但气候环境、体质因素是本病发生之重要条件,特别在秋冬气候干燥季节,素体阴亏、肺胃伏热者,更易罹患本病。1 .疫邪犯表:秋冬久晴无雨之季节,燥气流行,若素体虚弱,起居失调,白喉疫病时邪,乘虚首先犯肺,郁于卫表,循经上犯于咽,侵

3、蚀咽部粘膜,形成白腐。2 .肺燥感毒:素体阴虚肺燥之人,在秋冬时节,久晴无雨,气候干燥,疫历时邪夹燥气经口鼻侵入人体,首选犯肺,滞留于咽,郁而不散,发为本病。3 .疫毒炽盛:疫邪由表入里,化火化燥,燥热火毒炽盛,熏腐于咽,则咽喉红肿,白腐弥漫成片。4 .疫毒凌心:正气虚弱,抗邪无力,白喉疫毒壅盛,最易侵凌心脏。心主血脉,为五脏六腑之大主,疫毒凌心,故其症状严重。5 .疫毒阻喉:疫毒壅盛,痰火内生,疫毒痰火结滞咽喉,闭阻气道。6 .气血亏虚:白喉疫毒后期,邪气已退,正气亏虚,气阴不足,体质未复。西医认为,本病由白喉杆菌传染所致。病毒经患者和带菌者鼻咽分泌物排出,以飞沫传播为主,亦可经间接接触传播

4、。病菌入侵上呼吸道后,于机体抵抗力下降时大量繁殖,分泌外毒素,引起局部炎症和假膜。外毒素经淋巴和血液播散全身后,可引起全身中毒症状、心脏损害、肾、肾上腺、肝,以及周围神经病变。临床表现与诊断1 .咽白喉局限型(轻型):起病较缓,全身不适,头痛乏力,食欲不振,自觉发热,体温在37.838.5,咽痛较轻。扁桃体上有点状或片状灰白色假膜,假膜可超出腭弓,覆盖软腭、悬壅垂、咽后壁,假膜不易擦去,强行分离可留下出血创面。中毒型(重型):起病较急,咽痛剧烈,高热、烦躁、呼吸急促等中毒症状明显。假膜扩展迅速,扁桃体、悬壅垂、软腭游离缘等处肿胀明显。颈淋巴结肿大,如出现颈淋巴结周围炎,可致颈部增粗如“牛颈”。

5、中毒症状严重者,可并发心肌炎,发生心力衰竭、心源性休克等。2 .喉白喉:约有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致,1/4为原发喉腔者。因喉粘膜肿胀及假膜形成,可有声嘶、失音、咳嗽、吸气期呼吸困难及喉鸣,喉梗阻严重者,可出现三凹征甚至窒息死亡。3 .鼻白喉:较少见。可由于白喉杆菌传染原发于鼻腔,则中毒症状轻,亦可经咽白喉向上蔓延所致。症见鼻塞,流粘脓涕,鼻腔粘膜表面有灰白色假膜,除去假膜可见易出血的溃疡。各种白喉假膜细菌涂片检查或培养,均可找到白喉杆菌。鉴别诊断应注意与咽部溃疡性病变相鉴别(见表12-1)辨证论治1 .疫邪犯表证主证:咽微痛不适,干燥微咳,吞咽不利,伴发热,微恶风寒,头痛身痛,食欲不振

6、,乏力。检查见咽部充血,扁桃体红肿,其表面可见点状或片状灰白色假膜,颌下淋巴结可肿大,微压痛。舌质微红,苔薄白或微薄黄,脉浮数。治则:辛凉解表,解毒利咽。方药:除瘟化毒汤M加减。加减:加土牛膝根、马鞭草;若服药后表证已除,但咽中仍有白膜者,宜改服养阴清肺汤215加土牛膝根及马鞭草。2 .肺燥感毒证主证:咽喉微痛,咽燥少津,干咳无痰,咽喉异物感。检查见咽部及扁桃体红肿,表面有白点或白膜,白膜常超出扁桃体以外,不易拭去。伴发热,神疲乏力,大便干结。舌红少苔,干燥少津,脉细数。治则:养阴清肺,解毒利咽。方药:养阴清肺汤51加减。加减:加土牛膝根、马鞭草;大便干结者,加瓜篓仁、火麻仁润肠通便;伴舌苔黄

7、燥,加大黄、知母泻火通便;热重口渴者,加天花粉、生石膏清热生津。3 .疫毒炽盛证主证:咽痛剧,吞咽困难。检查见咽部及扁桃体红肿明显,表面有片状白膜范围大,颈淋巴结显著肿大、压痛。伴高热,面赤,烦躁,口渴引饮,小便短赤,大便秘结。舌红苔黄,脉洪数或滑数。治则:除瘟解毒,清热利咽。方药:神仙活命汤21加减。加减:加土牛膝根、马鞭草;痰多加贝母、海浮石;便秘加酒大黄或生大黄,便通即止。备选方:龙虎二仙汤阈4 .疫毒凌心证主证:咽喉疼痛,吞咽困难,并见面色苍白,神疲,表情淡漠,心悸怔忡,胸闷,头面汗如珠,四肢不温。检查见假膜广布于扁桃体及咽粘膜,膜色污秽,颈淋巴结肿大、压痛,颈部增粗。舌干红少苔,脉弱

8、或结代。治则:养阴复脉,扶正固脱。方药:三甲复脉汤m加减。备选方:参附龙牡汤,、大定风珠。5 .疫毒损络证以咽肌瘫痪、吞咽困难、语言含糊不清为主要表现,证治参咽痿。6 .气阴亏虚证主证:白喉恢复期,发热已清,白膜渐退,咽喉干燥,形体消瘦,倦怠乏力,懒言。检查见咽部暗红而干燥少津,舌质红少苔,脉细;或舌淡苔白,脉缓弱。治则:滋阴养血,益气扶脾。方药:养正汤加加减。加减:酌加沙参、龟板、五味子、黄精、党参之类助补益气血。西医治疗1 .白喉抗毒素:尽早、足量使用。26万u,肌注,必要时重复1次。先皮试,阳性者按脱敏方法给药。2 .抗生素:首选青霉素,宜足量使用,或静脉给药;对青霉素过敏者,可改用红霉

9、素或林可霉素.3 .支持疗法,一般宜静脉补液,维持电解质平衡,促进内毒素的排泄。4 .对症处理:并发心肌炎者,应予类固醇皮质激素、ATP.辅酶A、维生素R、B6,以及细胞色素C、肌昔等;有呼吸困难者,必要时行气管切开术。外治1、含漱:清洁口腔,用漱口液.之类频频含漱。2、吹药:用吹喉散血|、青白散咽、锡类散3之类频吹患处。3、含服:六神丸醐、喉症丸出之类。4、超声雾化:用土牛膝根30g、马鞭草30g,水煎液作超声雾化吸入,每次20min,每天24次。5、外敷:生巴豆、朱砂各0.5,研匀,置普通胶布上,贴于印堂穴处,8h后取去。贴后局部有热感及充血,出现小水泡,可用针挑破,贴创口贴。其他治疗1、

10、针灸治疗放血法:取少商、中冲、关冲、少冲等穴刺血。体针法:取印堂、太冲、合谷、颊车、天突等穴,泻法,留针30min02、单、验方鲜土牛膝根3060g,水煎服,用于白喉初起。绿豆50g煎水,可代茶饮。万年青根40g,洗净切碎后加醋IoOnI1,浸泡7日后滤去渣,加冷开水100m1,加糖少许,每次服IOnl1,每日服56次。板蓝根1kg,加水3kg,煎取L5kg药液,渣再加水煎至1kg,混合两煎药液,慢火浓缩至1kg,加入适量砂糖及防腐剂,3岁以内服20ml,35岁服25InL610岁服以InL10岁以上服35ml,每日3次,服至假膜脱落后三天停药。马鞭草50g,水煎服抗白喉合剂(验方):连翘黄苓

11、各18g生地30g玄参15g麦冬9g,水煎至60ml,为一日量,分4次服。适用于白喉初起,热毒偏盛者。预防护理1 .隔离患者,直至白膜全部脱落,症状消失后2周。2 .对患者的分泌物必须消毒处理,用具衣服须严格消毒后才能使用,对病室要彻底消毒清扫。3 .对体弱多病易感儿,应按时进行预防接种,白喉流行期间勿去公共场所,并用上述中草药预防。4 .病后卧床休息至少2周,合并心肌损害者,应绝对卧床休息,时间还要延长,视病情而定。5 .饮食宜清淡,富于营养,容易消化。二、疫喉痛疫喉痛是因温热疫毒经口鼻或皮肤伤口入侵,上冲咽喉,外窜肌肤所致,以发热,咽喉肿痛糜烂,皮肤出现弥漫性猩红疹点和恢复期出现皮肤脱屑为

12、主要表现的急性传染病。亦称烂喉丹疮、烂喉痛、丹痣。本病在我国北方可发生流行,长江流域以散发为主,华南少见。冬春多发,夏季少见,多见于儿童患者。本病相当于西医猩红热。古代文献中又称本病为烂喉丹疮、烂喉痛、喉疮、疫痣、丹痣、疮喉等。汉代张仲景金匮要略中“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛”的描述,与本病有相似之处。对本病的明确记载则始于清代,如绛囊撮要中载有丹痣喉烂及烂喉痛的煎方、吹药方。清代中叶以后,曾有疫喉痣流行。如叶天士记述:“壅正癸丑年间以来,有烂喉痛一症,发于冬春之际,不分老幼,遍相传染,发则壮热烦渴,丹密肌红,宛如锦纹,咽喉疼痛肿烂,一团火热内炽。”在治疗实验中,当时医家积累了丰富的临

13、床经验,并著有不少专著。病因病理冬春气候变化反常,应寒而反温,酿成疫病邪毒,疫病邪毒从口鼻而入,外袭咽喉,内犯肺胃。邪毒攻冲咽喉,致咽喉红肿腐烂;热毒蒸腾肺胃,外出肌表,则发为痣疹。小儿稚阳之体。卫外不固,故较易染邪而成病。1 .毒袭肺卫:疫厉之邪从口鼻而入,咽喉受邪,病在肺卫不清。2 .毒壅气分:邪在肺卫不解,疫毒入深,内壅气分,肺胃实热上蒸咽喉。3 .毒燔气营:疫毒内盛,热燔气营,邪壅咽喉,病情加重。4 .余毒伤阴:疫病后期,病邪渐退,正气亏虚,阴液不足,体质未复。西医认为,猩红热是一种急性传染病,主要是由乙型A组溶血性链球菌所致。病菌由患者或带菌者鼻咽分泌物中排出,以飞沫传播为主,亦可经

14、间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后,潜伏期一般为23天,即产生大量外毒素,在局部引起炎症性病变,并经淋巴和血液扩散至全身,表现为中毒症(发热、皮疹等)、脏器损害、化脓性(咽炎、扁桃体炎等)和非化脓性病变(肾炎、风湿热、关节炎等)。临床表现与诊断1 .病史:多有猩红热流行、接触史,多发于冬春季节。2 .全身症状:起病急,发热或高热,头痛,呕吐,婴儿可有惊厥。3 .咽峡炎:咽痛,咽部及喉核充血、肿胀,上有黄白腐物,偶呈片状,易拭去。颈部淋巴结肿痛。4 .粘膜内疹:病初起见软腭轻度红肿,其上有红色小点或小出血点。5 .杨梅舌:早期苔厚白,渐转黄腻,数日后舌苔由后向前剥落,舌面光滑色红,有小粒突起如生牛

15、肉样,又似成熟杨梅,称“杨梅舌”。6 .出疹与口周苍白:病后12日,耳后、颈部出现疲疹,渐次及胸背、腹部或四肢,一日之内可蔓延全身。用手指按压,红晕色退而显苍白,起指则恢复原状。患者面部潮红无皮疹,口唇周围呈现白色,称“口周苍白”。45日后,疮疹消退,皮肤脱屑而愈。7 .外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。8 .咽拭子培养,B溶血性链球菌阳性。【鉴别诊断】1 .急性扁桃体炎:咽部症状与猩红热似,但无皮疹、无杨梅舌。2 .麻疹:初期有咽部卡他症状及口腔麻疹粘膜斑。起病后4天出疹,为广泛斑丘疹,可及面部,疹间皮肤正常,无咽喉腐溃,无杨梅舌。3 .风疹:皮肤斑疹浅红,颜色深浅不一,耳后或枕淋巴结肿大,咽部症状轻,舌苔不脱落,疹退后皮肤脱屑。4 .白喉:起病较缓,发热较轻,咽症状轻,有灰白假膜不易拭去,强行剥离时则留下出血面。咽拭培养及涂片检查有助于区别。辨证论治1 .毒袭肺卫证主证:咽喉疼痛,检查见咽喉红肿,或呈点状糜烂,肌肤疮疹隐约可见。伴恶寒发热,头痛体倦,胸闷呕吐,口微渴。舌边尖红,苔白厚,脉浮数。治则:宣肺疏表,泄热解毒。方药:加减荆防败毒散.加减。2 .毒壅气分证主证:咽喉疼痛,检查见咽喉红肿腐烂,肌

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