郴州市苏仙区医疗保障局2022年健康扶贫一站式结算住院医疗救助金项目绩效评价报告.docx

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1、郴州市苏仙区医疗保障局2022年健康扶贫一站式结算住院医疗救助金项目绩效评价报告郴银会所绩评字2023第009号郴州银都联合会计师事务所（普通合伙）地址：电话：电子邮箱:邮编：423000电话:郴州银都联合会计师事务所Chenzhouyinduunitedcertifiedpublicaccountants郴州市苏仙区医疗保障局2022年健康扶贫一站式结算住院医疗救助金项目绩效评价报告郴银会所绩评字2023第009号为全面实施预算绩效管理，进一步完善专项资金管理，提高财政资源配置效率和使用效益，根据中华人民共和国预算法中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见中共湖南省委办公厅湖南省人民政府

2、办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见（湘办发（2019）10号）等文件精神，按照郴州市苏仙区财政局关于对2022年度区本级预算安排的部分专项资金及部门整体资金开展绩效评价的通知（苏财绩（2023）569号）安排，苏仙区财政局委托郴州银都联合会计师事务所（普通合伙），于2023年10月至11月对郴州市苏仙区医疗保障局（以下简称苏仙区医保局）2022年健康扶贫一站式结算住院医疗救助金项目实施了绩效评价。现将有关情况报告如下：一、项目基本概况（一）项目概况医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因

3、病返贫、因病致贫。中央财政、省级财政按绩效因素分配资金，不足资金资金由区级财政兜底。以往申请救助资金程序繁琐、资金到位缓慢。困难对象在医院付费诊疗后，须个人申请救助，乡镇、社区审查后上报区医保局，经过审核、审批后，再发放救助资金。医疗救助“一站式”结算推出后，困难对象不用再跑到乡镇、社区提出申请，不用再提供任何材料。在医院就医后，只需要支付个人的自付费用，应由医疗救助资金支付部分，医保协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。从而实现基本医疗统筹、大病保险、医疗救助“一站式”刷卡直接结算。这不仅简化了困难群众的报销流程，降低了结报周期，还减少了结报成本，真正实现了实时减免结算，做到了便捷

4、医保“一次都不用跑”，是医保助力精准扶贫的一大举措。医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。（二）绩效目标设立情况1、绩效目标。医疗救助对象人次l1152人，覆盖低保、特困、孤儿、事实无人抚养儿童、监测户、2级残疾人及因病致贫重病患者。重点救助对象政策范围内住院自付费用年度限额内救助比率73%,符合资助条件的农村低收入人口资助参保政策覆盖率100%。困难群众看病就医方便程度明显提高（全市协议医疗机构一站

5、式结算全覆盖），困难群众就医负担减轻程度有效减轻。2、绩效指标。绩效指标一级指标二级指标三级指标指标值指标值内容产出指标经济成本指标区级财政拨付资金100%区级财政拨付资金社会成本指标按照文件标准发放100%按照文件标准发放生态环境成本指标按照政策范用执行100%按照政策范用执行数量指标报账率100%报账率时效指标在规定时间内完成一站式结算100%2022年12月底质应指标全区贫困人口享受定点医疗救助一站式结算100%全区贫困人口享受定点医疗救助一站式结算满意度指标服务对象满意度指标农村贫困人口对医疗救助工作的满意度100%农村贫困人口对医疗救助工作的满意度效益指标经济效益指标农村贫困人参保筹

6、资基金达到目标100%农村贫困人参保筹资基金达到目标社会效益指标农村贫困人口住院享受一站式结算100%杜绝贫困人口因病致贫和减少跑腿、垫资等情况生态效益指标按照政策范围内报账100%按照政策范围内报账（三）项目资金投入和使用情况2022年共下达苏仙区医疗救助资金952.00万元，其中中央财政资金460.82万元，省级财政资金90.18万元，区级财政资金400万元（未拨付）。2022年支出1282.91万元，其中财政直拨445.86万元、区医保局报账支出49.12万元、市医保局垫付款787.93万yc（四）项目组织管理情况执行湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省医疗救助办法的通知（湘政办发1202

7、1）62号）和郴州市人民政府办公室关于印发郴州市医疗救助实施细则（试行）的通知（郴政办发2021）39号）文件，审核拨付医疗救助资金。二、绩效评价工作开展情况（一）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法、评价标准1、绩效评价原则。本次绩效评价遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的原则。（1）科学公正原则。运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。（2）统筹兼顾原则。职责明确，与单位自评各有侧重,相互衔接。单位自评应由项目单位自主实施，在单位自评的基础上开展本次绩效评价工作。（3）激励约束原则。绩效评价结果应与预算安排、政策调整、改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激

8、励相容导向，有效要安排、低效要压减、无效要问责。（4）公开透明原则。绩效评价结果应依法依规公开，并自觉接受社会监督。2、评价指标体系。根据苏财绩（2023）569号文件，确定本次绩效评价指标的整体框架，包括投入指标（项目立项、资金落实），过程指标（业务管理、财务管理），产出指标（产出数量、产出质量、产出时效、产出成本），效果指标（经济效益、社会效益、生态效益、可持续影响），满意度指标（社会公众或服务对象满意度）。3、评价方法。评价方法主要采用了成本效益分析法、比较法、因素分析法、公众评判法。4、评价标准。绩效评价标准包括计划标准、行业标准、历史标准等，用于对绩效指标完成情况进行比较。5、绩效评

9、价结果采取评分和评级相结合的方式。总分设置为100分，等级划分为四档：90（含）-100分为优、80（含）-90分为良、60（含）-80分为中、60分以下为差。（二）绩效评价工作过程评价组根据本次绩效评价目的和内容，确定绩效评价对象和范围，研究制订绩效评价工作方案，收集绩效评价相关资料，核实有关数据情况，并进行现场调研、座谈，分析形成初步结论，出具报告初稿，经与财政、被评价部门（单位）交换意见，形成最终结论，提交正式绩效评价报告。三、绩效评价结论（一）绩效评价综合结论苏仙区医保局2022年健康扶贫一站式结算住院医疗救助金项目评价得分82分，评价等级为“良”。一级指标得分情况详见下表：表1：绩效

10、评价得分情况表一级指标指标分值评价得分得分率投入251144.00%过程242291.67%产出313096.77%效果201995%合计1008282%苏仙区医保局2022年健康扶贫一站式结算住院医疗救助金项目项目的实施，不仅简化了医疗救助手续，解决了困难群众医疗费用垫支、事后报销麻烦的问题，还实现了该救助的困难群众“一个都不能遗漏”，真正做到利民、便民。有效防止困难群众因病返贫、因病致贫，对减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等效果显著。但评价也发现存在设定的绩效目标欠规范、项目资金拨付进度滞后、项目实施的相关制度流程欠规范的问题。（二）绩效目标实现情况苏仙区医保局设置的专项资

11、金绩效目标笼统、欠规范,也未对绩效目标完成情况进行考评。但是，对于符合条件的困难群众基本按政策标准进行了补助。2022年全区困难群众“一站式”结算住院6152人次,住院医疗费总额4941.39万元，基本医疗报账2914.96万元，大病保险报销1230人次、401.31万元，个人支付879.18万元。四、绩效评价情况分析（一）投入情况分析项目投入包括项目立项和资金落实两方面。该项满分为25分，评价得分11分，得分率44%o项目立项规范，但区级财政资金未及时拨付到位，但设定的绩效目标欠规范，绩效指标未充分细化量化，以完整反映部门与项目相关的工作职责。（二）过程情况分析过程情况包括业务管理和财务管理

12、两方面。该项满分为24分，评价得分22分，得分率91.67%。业务管理方面，管理制度不够健全，未建立业务管理制度和操作流程。财务管理方面，管理制度较健全，资金使用较合规。（三）产出情况分析产出情况包括产出数量、产出质量、产出时效、产出成本四个方面。该项满分为31分，得分30分，得分率96.77%,2022年区医保局基本上按政策规定完成对医疗救助金的审核拨付，但也存在部分资金拨付超过政策规定的30个工作日的情形。（四）效果情况分析效果情况包括经济效益、社会效益、生态效益、可持续影响、受益对象满意度五个方面，满分为20分，得分19分，得分率95虬项目是国家重大政策相关项目，项目实施整体效果显著，能

13、有效防止困难群众因病返贫、因病致贫。经发放30份调查表，受益对象满意度为92%,按计分规则满意度得分4分。四、主要经验及做法强化医疗救助托底保障政策，开展因病返贫致贫风险监测预警。苏仙区医保局建立高额医疗费用支出筛查预警机制，按月通过医保信息系统对参保人员经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后的自负费用情况进行筛查。2022年1-12月全区监测对象等困难群众住院累计自付费用超过7000元的221人，稳定脱贫人口、其他参保居民住院累计自付费用超过20000元的K）O9人。住院累计自付费用超标准人员信息按月推送至区乡村振兴、民政部门、各乡镇（街道）进行核查，各部门根据高额医疗费用支出情况进行

14、综合研判，精准设别确定困难群众身份，经核查认定符合三类救助与再救助人员，通过规范申请，区医保局及时落实帮扶措施予以医疗救助，避免因病致贫因病返贫风险。五、存在的主要问题（一）绩效目标设置欠规范。设置的数量指标、质量指标未细化量化，例如未针对救助标准设置绩效指标，时效指标未设置具体工作时限。不利于绩效考核和绩效评价。（二）项目资金拨付进度滞后。区级财政安排的项目资金未及时拨付到位，导致苏仙区医保局拖欠市医保局款项不能及时结算清偿。（三）信息系统有待完善。目前，企业参保对象（灵活就业人员）尚无法通过联网结算实现“一站式”结算，有待于完善信息系统，实现该类人员的“一站式”结算。（四）项目实施的相关制

15、度、流程欠规范。苏仙区医保局未针对医疗救助业务制定制度和操作流程，以明确各部门对医疗救助业务申请、审核、资金拨付、业务监管、档案管理等各环节的职责权限、办理时限等内容。评价也发现办理（职工参保）医疗救助业务流程时间超过郴政办发【2021】39号文件规定的30个工作日的情形。例如，困难群众潘小英于2022年11月8日，欧阳莹婷、欧阳小英于2022年11月9日提交救助申报资料，资金拨付日均为2022年12月23日，办理时间分别为33个工作日、32个工作日。六、有关建议（一）加强预算绩效管理。单位要充分重视绩效管理工作，强化财政资金绩效管理意识，切实履行对财政资金绩效管理的主体责任，制定科学合理、细化量化的绩效目标，加强绩效运行监控，规范开展绩效自评，提高绩效自评质量。推动绩效管理提质增效，助推单位履职效能提升。（二）财政及时拨付项目资金，苏仙区医保局加强与市医保局的资金对账结算。（三）加强管理，健全业务管理制度，完善工作流程，提供更加便捷高效服务，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。七、绩效评价结果运用健康扶贫一站