只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识.ppt

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1、只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识 万力生简介 医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师，广东省医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师，广东省优秀中医，深圳市儿童医院中医科主任。优秀中医，深圳市儿童医院中医科主任。兼任深圳市中西医结合学会儿科专业委员会主任委员，兼任深圳市中西医结合学会儿科专业委员会主任委员，深圳市中医药学会儿科专业委员会副主任委员，中华中医药学会深圳市中医药学会儿科专业委员会副主任委员，中华中医药学会儿科分会委员，中国中西医结合学会儿科专业青年委员会副主委儿科分会委员，中国中西医结合学会儿科专业青年委员会副主委，营养保健学组副组长，世界中医药学会联合会儿科专业

2、委员会，营养保健学组副组长，世界中医药学会联合会儿科专业委员会常务理事。常务理事。擅长诊治咳嗽、哮喘、胃炎、厌食、腹泻、遗尿、血尿擅长诊治咳嗽、哮喘、胃炎、厌食、腹泻、遗尿、血尿、肾病、多汗症、抽动症、多动症等疾病及小儿体质调理。、肾病、多汗症、抽动症、多动症等疾病及小儿体质调理。著有医学专著：著有医学专著：支气管哮喘的诊治思路与方法支气管哮喘的诊治思路与方法、中医儿科临床诊疗思维中医儿科临床诊疗思维及畅销医学科普著作：及畅销医学科普著作：谁搞垮了孩子谁搞垮了孩子的身体的身体、跟我学小儿推拿跟我学小儿推拿、吃对了孩子才健康吃对了孩子才健康等等80部部。研究背景 近年来近年来咳嗽变异性哮喘咳嗽变

3、异性哮喘(CVA)(CVA)的发病率呈逐年上升趋势，的发病率呈逐年上升趋势，CVACVA占慢性咳嗽病因的占慢性咳嗽病因的252533.333.311。由于。由于约约50%-80%50%-80%的的CVACVA儿童儿童可发展为典型哮喘可发展为典型哮喘(CA)(CA)，约约10-33%10-33%的成人的成人CVACVA也可发展为典型哮喘也可发展为典型哮喘22，因此，因此，CVACVA被视为哮喘病的前驱表现，被视为哮喘病的前驱表现，CVACVA的早期诊断和早期的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。治疗对预防哮喘病是非常重要的。CVACVA的特殊性在于它几乎没有任何喘息或呼吸困难症状，的特殊

4、性在于它几乎没有任何喘息或呼吸困难症状，极易极易与支气管炎、慢性咽炎、支原体肺炎、嗜酸粒细胞性气管炎等疾病与支气管炎、慢性咽炎、支原体肺炎、嗜酸粒细胞性气管炎等疾病混淆，混淆，许多患儿许多患儿长期反复应用抗生素和镇咳药物治疗，导致病情迁长期反复应用抗生素和镇咳药物治疗，导致病情迁延、加重，且不能缓解延、加重，且不能缓解，给病人带来很大痛苦和负担。临床长期以，给病人带来很大痛苦和负担。临床长期以来对来对CVACVA的认识不足，的认识不足，存在大量误诊、误治情况存在大量误诊、误治情况。因此，因此，通过辨病与辨证两方面对通过辨病与辨证两方面对CVA的重新认识，的重新认识，对提高对提高CVA的诊断水平

5、，最大程度的减少误诊、误治率具有重要的临床意的诊断水平，最大程度的减少误诊、误治率具有重要的临床意义义。一、CVA的误诊1误诊率惊人 CVA以咳嗽为唯一症状，以咳嗽为唯一症状，咳嗽多在夜间或凌晨咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，血常规及胸部呈阵发性，无气喘及发热，血常规及胸部X线摄片检查均线摄片检查均无明显异常，故临床特点缺乏特异性，先后使用多种抗生无明显异常，故临床特点缺乏特异性，先后使用多种抗生素及多种止咳药，效果都不明显。这部分病儿常被诊断为素及多种止咳药，效果都不明显。这部分病儿常被诊断为“支气管炎支气管炎”，误诊率高达误诊率高达95。如果能做到早发现和适当地抗过敏治疗，将有

6、助如果能做到早发现和适当地抗过敏治疗，将有助于降低患儿于降低患儿呼吸道粘膜的敏感性呼吸道粘膜的敏感性，这样可预防发展成为哮，这样可预防发展成为哮喘。反之，若一味地治标，将使病情发展，最终可能发展喘。反之，若一味地治标，将使病情发展，最终可能发展成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。咳嗽咳嗽一、CVA的误诊 2造成误诊的原因 1门诊患儿多（医生门诊患儿多（医生5分钟分钟1个），接诊医生病史询问不仔细个），接诊医生病史询问不仔细，只注意本次疾病典型症状有关诉说，忽略了询问既往病史及个人，只注意本次疾病典型症状有关诉说，忽略了询问既往病史及个人过敏史、家族史，忽视了

7、整个疾病的发生、发展过程，缺乏对病史过敏史、家族史，忽视了整个疾病的发生、发展过程，缺乏对病史的系统分析，仅凭主诉、体征和胸片显示肺纹理增多即误诊为支气的系统分析，仅凭主诉、体征和胸片显示肺纹理增多即误诊为支气管炎，从而造成误诊；管炎，从而造成误诊；2过分依赖血清过分依赖血清肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体结果，对临床以慢性咳嗽结果，对临床以慢性咳嗽为主，青霉素类及头孢类药物抗炎无效，而肺炎支原体抗体结果又为主，青霉素类及头孢类药物抗炎无效，而肺炎支原体抗体结果又阳性者，视为支原体感染，因肺炎支原体阳性可能是阳性者，视为支原体感染，因肺炎支原体阳性可能是近期感染近期感染，也，也可能是可能是既往感染

8、既往感染，造成误诊；，造成误诊；3医生对本病认识不足，特别是对本病的医生对本病认识不足，特别是对本病的气道高反应性气道高反应性认认识不足，有部分病例检查时正在用过抗过敏药、糖皮质激素及支气识不足，有部分病例检查时正在用过抗过敏药、糖皮质激素及支气管扩张剂管扩张剂、茶碱等药物，此时茶碱等药物，此时过敏原和肺功能的检查结果不可信过敏原和肺功能的检查结果不可信，应在停药后检查。，应在停药后检查。4本病起病隐匿，缺少辅助检查，特别是在基层医院肺功本病起病隐匿，缺少辅助检查，特别是在基层医院肺功能检查、气道激发试验没有普遍开展，对能检查、气道激发试验没有普遍开展，对CVA认识所限，造成误诊认识所限，造成

9、误诊。二、CVA的辨病诊断与鉴别诊断 CVA混杂在多种咳嗽原因中，不易明确诊断。混杂在多种咳嗽原因中，不易明确诊断。全球也没有完全统一的诊断标准，存在争议。在全球也没有完全统一的诊断标准，存在争议。在1972年年Gluser首次报道了该病并命名为首次报道了该病并命名为CVA。我国是我国是20世世纪纪80年代中期，钟南山院士提出年代中期，钟南山院士提出“隐匿性哮喘隐匿性哮喘”，2005年我国年我国颁布的颁布的咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南草案中草案中统称为统称为“咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名的接轨，实现了与国际命名的接轨。全球哮喘防治创议（全球哮喘防治创议（GINA

10、）中明确认为）中明确认为CVA是哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持持续气道炎症反应与气道高反应性续气道炎症反应与气道高反应性。二、CVA的辨病诊断1诊断标准诊断标准我国我国2008版版儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南(试行试行)，对，对CVA都有非常都有非常明确的定义和诊断标准明确的定义和诊断标准3。CVA的诊断依据包括：的诊断依据包括：（1）咳嗽持续）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素

11、治疗无效）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测）每日变异率（连续监测12周）周）20%；（；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上。以上14项为诊断基本条件。项为诊断基本条件。基层医院没有开展基层医院没有开展气道激发试验气道激发试验的条件。简便易行的诊断方法：日本呼吸

12、学的条件。简便易行的诊断方法：日本呼吸学会制定的咳嗽指南推荐了一些诊断会制定的咳嗽指南推荐了一些诊断CVA的简易方法，包括：（的简易方法，包括：（1）患儿咳嗽是否）患儿咳嗽是否持续持续8周以上，但不伴有喘鸣和呼吸困难；（周以上，但不伴有喘鸣和呼吸困难；（2）患儿既往无喘息、呼吸困难等）患儿既往无喘息、呼吸困难等症状；（症状；（3）患儿近）患儿近8周无急性上呼吸道感染病史；（周无急性上呼吸道感染病史；（4）患儿气道反应性增高）患儿气道反应性增高；（；（5）支气管舒张剂治疗有效；（）支气管舒张剂治疗有效；（6）患儿咳嗽敏感性正常；（）患儿咳嗽敏感性正常；（7）患儿胸部）患儿胸部X线检查无异常。咳嗽

13、变异性哮喘诊断标准需满足所有的线检查无异常。咳嗽变异性哮喘诊断标准需满足所有的17条，简化诊断标准条，简化诊断标准需满足第需满足第1和和5条。条。气道激发试验阳性对气道激发试验阳性对CVA的诊断非常重要的诊断非常重要，但是对于，但是对于5岁以下小儿来说操作岁以下小儿来说操作困难，困难，主要靠抗哮喘药物的实验性治疗来除外其他引起慢性咳嗽的疾病。主要靠抗哮喘药物的实验性治疗来除外其他引起慢性咳嗽的疾病。对于不对于不具备开展气道激发试验条件的基层医院，实验性治疗对诊断非常有帮助。具备开展气道激发试验条件的基层医院，实验性治疗对诊断非常有帮助。二、CVA的辨病 辅助诊断措施 1 1若患儿就诊时测定的一

14、秒钟用力呼气容积（若患儿就诊时测定的一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）或）或呼气高峰流量（呼气高峰流量（PEFRPEFR）低于正常值的）低于正常值的7070，可令其吸入支气管扩张，可令其吸入支气管扩张剂，如剂，如2 2舒喘灵舒喘灵200g200g，1515分钟后复测上述指标，如分钟后复测上述指标，如FEV1FEV1和和PEFRPEFR改善率改善率1515，可确诊本病。，可确诊本病。2 2如果患儿就诊时如果患儿就诊时FEV1FEV1及及PEFR70PEFR70正常预计值，可谨慎地正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。进行支气管激发试验。3 3连续三天测定连续三天测定2424小时内小时内PE

15、FRPEFR昼夜变化，是诊断这类支气管昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFRPEFR变异率变异率2020，可确诊本病，可确诊本病。4 4诊断性治疗诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患儿，可以：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患儿，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服试用支气管扩张剂，包括吸入或口服22受体兴奋剂、茶碱类受体兴奋剂、茶碱类，如，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用著，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松吸入糖皮质激素或口服强的松（30304

16、0mg/d40mg/d），多数咳），多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患儿需治疗两周才见嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患儿需治疗两周才见效。效。二、CVA的辨病 鉴别诊断 CVA的早期诊断和有效治疗将有助于的早期诊断和有效治疗将有助于阻止病情发展为典型的支阻止病情发展为典型的支气管哮喘气管哮喘。有研究发现，长期对。有研究发现，长期对CVA患儿进行患儿进行气道高反应性监测气道高反应性监测可可较早发现进展为典型哮喘的可能，但较早发现进展为典型哮喘的可能，但过敏原检查、血清总过敏原检查、血清总IgE、肺、肺功能等均不能预测功能等均不能预测CVA的转归。的转归。1 1既往病史：如果患儿有粉尘、油烟、化学纤维等接触史，既往病史：如果患儿有粉尘、油烟、化学纤维等接触史，应先考虑应先考虑CVACVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎。2 2从咳嗽特征：从咳嗽特征：胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽和和鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征常表现常表现为为日间咳嗽日间咳嗽，而，而夜间咳嗽夜间咳嗽是是CVACVA的特征。的特征。进食后进食后诱发咳嗽或咳嗽加诱发咳嗽或咳嗽加重时，应注