2024缺血性脑卒中二级预防的长期抗血栓治疗.docx

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1、2024缺血性脑卒中二级预防的长期抗血栓治疗抗血小板治疗用于急性缺血性脑卒中的治疗和脑卒中的预防。抗血小板治疗可减少动脉粥样硬化高危患者和已知有症状性脑血管疾病患者的脑卒中发病率。本文将总结脑卒中二级预防的抗血小板治疗。立即治疗急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicattack；TIA)后的短期抗血栓治疗可能不同于长期治疗。急性缺血性脑卒中或TIA发病后最初数日至数周内的抗血栓治疗，包括短期双联抗血小板治疗(dualantiplatelettherapy；DAPT),总结见流程图(流程图1)oABCD2评分6O1eo岁0TU发作住4压：SBP140orDBP9O

2、1S8P14On5SBPOOOA*倒JR体无力.2茶会/含好障4 XftO 之C分+2 10to5941 1C分蜃 +1 无O根州TlA病因进行执血小发治疗ABCD2评分4(气JMrnA)：单一挑小(ARftTU).MpT21.G6为单认小诲疗流程图1根据短暂性脑缺血发作（TIA）病因进行抗血栓治疗值得注意的是，尽管有证据显示短程治疗对急性缺血性脑卒中有益，但阿司匹林和氯叱格雷不应联合用于长期脑卒中预防，因为与两者单用相比,联合用药并无更强疗效，且出血并发症风险会显著增加。长期治疗选择治疗对于有动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性（小血管闭塞型）或隐源性的非心源性缺血性脑卒中或TIA病史的患者，我们

3、推荐用抗血小板药物进行脑卒中的长期二级预防，包括阿司匹林、氯口比格雷或复方阿司匹林-缓释双嚓达Mo选择阿司匹林、氯哦格雷还是阿司匹林-缓释双喀达莫，主要取决于患者的耐受性、禁忌证、药物供应和费用。这3种药物都可以用于预防三日心源性缺血性脑卒中的复发。我们建议，抗血小板治疗使用氯叱格雷（75mgd）单药治疗或复方阿司匹林-缓释双口密达莫（25mg200mg,一日2次）,而非阿司匹林单药治疗。在严重血管事件即非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死（myocardialinfarction,MI）或血管性死亡的长期二级预防中,氯口比格雷单药治疗或阿司匹林-缓释双口密达莫的益处似乎稍微大于阿司匹林单药。不过

4、，阿司匹林常作为一线药物，这是因为其他抗血小板方案（氯毗格雷或阿司匹林-缓释双口密达莫）表面上的轻微优势可能被费用和获取途径方面的缺点所抵消，而阿司匹林无需处方即可购买到。此外，头痛和胃肠道症状限制了阿司匹林-缓释双口密达莫的应用。阿司匹林还可降低结直肠癌的风险。其他抗血小板药物的作用更有限。西洛他嗖可以用于东亚族群患者或因过敏而不能使用其他推荐的抗血小板药物的患者，但目前没有关于西洛他嗖用于非东亚族群脑卒中二级预防的高质量数据。止匕外，与阿司匹林相比，西洛他嘤需一日给药2次、耐受性更低、费用更高，这些因素可能限制其在脑卒中预防中的广泛应用。部分非腔隙性、非心源性缺血性脑卒中患者如果有全身性动

5、脉粥样硬化的证据，也可使用阿司匹林联合小剂量利伐沙班（2.5mg,一日2次，口服）。特定临床情况抗血小板药物不耐受或过敏氯口比格雷可用于因过敏或胃肠道不适而无法耐受阿司匹林（包括复方阿司匹林.缓释双口密达莫）的患者。如果其他药物没有条件获得或不耐受，可选择西洛他嗖。少数不能使用其他一线药物的患者也可使用替格瑞洛，例如，对阿司匹林过敏且不耐受氯叱格雷或有氯叱格雷CYP2C19弱代谢基因型的患者。接受颈动脉血运重建的患者大多数接受颈动脉内膜切除术的患者使用阿司匹林（81-325mgd）单药治疗,术前开始用药并无限期继续使用，除非有长期抗凝指征（如合并房颤），而大多数接受颈动脉支架术的患者使用阿司匹

6、林+氯叱格雷治疗30日之后采用长期单药抗血小板治疗。东亚族群患者随机对照试验数据显示，西洛他嘤对东亚人群脑卒中的二级预防安全有效。因此，西洛他嘤可用于东亚族群患者的抗血小板治疗。疗效可能与非东亚人群中的相似，但数据极为有限。有抗凝指征的患者一般来说，有房颤或其他需要抗凝的疾病导致缺血性脑卒中或TIA病史的患者，由于出血风险增加，不给予抗血小板治疗。需注意，隐源性脑卒中病史，包括不明原因栓塞性脑卒中（embolicstrokeofundeterminedsource,ESUS）f通常不是抗凝的指征，大多数这类病例首选抗血小板治疗。冠状动脉疾病患者一些冠状动脉疾病患者有长达12个月的双联抗血小板治

7、疗指征（如，近期植入冠状动脉支架、急性冠脉综合征）或抗血小板和抗凝联合治疗指征。应个体化制定这些患者的抗血栓治疗决策，需请神经科和心脏科会诊，还需考虑患者的意愿。长期双联抗血小板治疗的脑卒中预防作用有限对于绝大多数非心源性脑卒中或TIA患者，我们推荐不要联用阿司匹林和氯毗格雷进行长期脑卒中预防，因为与两者单用相比，联合治疗并无更大疗效且会显著增加出血并发症的风险。联合抗血小板治疗在其他情况下的作用有限。例如，对于有近期急性心肌梗死、其他急性冠脉综合征或动脉支架置入（包括颈动脉支架术）的特定患者，采用阿司匹林+口服血小板P2Y12受体阻滞剂（即氯叱格雷、替格瑞洛或普拉格雷）治疗。在这些情况下，患

8、者大多不会无限期进行双联治疗；确切的疗程受出血和缺血风险的评估结果影响。值得注意的是，由于有TlA或脑卒中病史的患者出血风险增加，T殳避免使用普拉格雷；对于有TIA或脑卒中病史的患者,基本上没有替格瑞洛使用的长期数据。预防胃十二指肠毒性对于抗血小板药物所致胃十二指肠毒性风险增加的患者，特别是年龄75岁的患者，可以同时使用质子泵抑制剂。停止抗血小板治疗的风险高危患者停用抗血小板治疗可能会增加脑卒中风险。一项研究发现，289例因脑梗死而住院的患者中有13例在之前不久停用抗血小板治疗；大多数患者此前一直使用阿司匹林。这13例患者都在脑卒中发作前6-10日内停用抗血小板药，这一时程与受抑制血小板的已知

9、寿命（约10日）一致。另外，一项比较309例脑卒中患者与309例匹配对照者的病例对照研究发现，停用阿司匹林会导致TIA或缺血性脑卒中风险显著增加（OR3.4,95%CI1.08-10.63）o抗血小板治疗失败治疗失败是指尽管遵医嘱使用推荐剂量的抗血小板治疗但仍出现血栓性或缺血性事件（如脑卒中、TIA或其他心血管闭塞事件）。部分专家倾向于用突破性脑卒中一词来描述接受抗血小板治疗仍出现的脑卒中。原因抗血小板治疗失败的原因可能包括抗血小板药物无反应或抵抗、其他机制引起的脑卒中、合并的可纠正脑卒中危险因素控制不良（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和运动不足），以及存在不可纠正的危险因素（如年龄增长）。

10、据报道，患者不依从抗血小板治疗是表面上抗血小板药物抵抗的最常见原因。对阿司匹林无反应和抵抗的问题，以及肠溶衣对抗血小板活性的影响。重新评估抗血小板治疗失败时，应确定脑卒中的准确机制，包括对抗血小板治疗不太可能达到最佳治疗效果的机制进行全面评估，例如房颤、反常栓塞、血流动力学不足、炎性或感染性血管病变、高凝状态（如癌症所致），以及某些遗传疾病。实验室检查的作用对于抗血小板治疗失败的患者，无论是通过实验室评估还是基因检测，常规评估阿司匹林或氯叱格雷抵抗的作用尚未得到证实。治疗注意事项突破性缺血性脑卒中的最佳抗血小板方案还不明确，选择包括通过更换为其他抗血小板药物来调整抗血小板方案或继续现有方案。当

11、机制最有可能是非心源性缺血性脑卒中时，急性期可能需要阿司匹林+氯口比格雷的短期DAPT,之后使用阿司匹林、氯哦格雷或阿司匹林-缓释双口密达莫进行长期单药抗血小板治疗。一般而言，我们建议改用另一种与患者最近一次脑卒中发生时所用药物不同的抗血小板药物。优化其他主要心血管危险因素的治疗也很重要（如高血压、血脂异常和糖尿病）。抗血小板药物阿司匹林阿司匹林是最常用的抗血小板药物，它能抑制环氧合酶，进而减少血小板聚集刺激物血栓素A2的生成。这一作用会干扰血栓的形成，从而降低脑卒中风险。阿司匹林是缺血性脑卒中二级预防的一线抗血小板药物。有高质量数据支持阿司匹林预防缺血性脑卒中和心血管事件的效果。抗血栓治疗试

12、验协作组（AntithrombotiCTrialistsCollaboration,ATe）2002年发表的一篇meta分析纳入了195项关于高风险患者的随机对照试验，结果发现与安慰剂相比，抗血小板治疗使非致命性脑卒中的相对风险降低了25%o在既往有脑血管疾病（TIA或脑卒中）的患者亚组中，抗血小板治疗使复发性脑卒中、心肌梗死或血管性死亡的风险降低了22%;绝对获益是每1000例患者治疗29个月预防了36次事件。抗血小板治疗的益处与性别、年龄（大于或小于65岁）、糖尿病和高血压无关。同样，2009年ATC一篇对16项二级预防安慰剂对照试验的meta分析报道，阿司匹林使所有严重血管性事件风险降低

13、了19%并使缺血性脑卒中风险降低了22%阿司匹林除对脑卒中二级预防有益之外，还能在有确诊疾病的多类患者中降低其他lL血管事件的风险。此外,有大量证据表明，长期使用阿司匹林能降低某些癌症所致死亡的风险。鉴于使用不同剂量阿司匹林预防缺血性脑卒中的获益相当，并且较大剂量的阿司匹林会增加出血性并发症的风险,建议将50-100mgd的剂量用于非心源性缺血性脑卒中的二级预防。此推荐与美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)2012年指南推荐的齐IJ量(75-100mgd)相近。2021年美国心脏协会/美国脑卒中协会指南推荐的剂量是50-325mgdo在

14、脑卒中二级预防研究中，阿司匹林的剂量范围为20-1300mgo大多数研究发现，50-325mgd的剂量与更大剂量效果相当。另外，在50-325mgd这一范围内,较低剂量似乎与较高剂量的益处相同。例如ATC对195项二级预防试验的评价结果显示，与安慰剂组相比，应用75-150mgd剂量所降低的风险与应用150-325mgd剂量所降低的风险相同。ATC对直接比较阿司匹林75mgd与75mgd的试验进行分析显示,两种给药方案的效果差异无统计学意义。正如荷兰TIA试验所示，甚至更低剂量的阿司匹林也可能有效。这项研究发现，对已发生过TIA或轻型缺血性脑卒中的患者，30mgd与283mgd的阿司匹林对预防

15、脑卒中具有相似效力。欧洲脑卒中预防研究2(EuropeanStrokePreventionStudy-2zESPS-2)发现，与安慰剂组相比，50mgd阿司匹林使脑卒中风险降低了18%(每治疗1000例患者可预防29次脑卒中事件)，该效果与上文引用的其他试验的效果相当。极低剂量阿司匹林的获益与实验室观察结果相一致，即30mgd阿司匹林能够完全抑制血栓素A2的生成。剂量与出血风险:阿司匹林的剂量越小，胃肠道毒性似乎就越低。例如，英国TIA试验中，使用安慰剂的患者中有1.6%发生了胃肠道出血，而使用300mg阿司匹林的患者中该比例为2.6%,使用1200mg阿司匹林的患者中该比例为4.7%较轻的胃肠道症状也可见相似的剂量关系。一项分析纳入了31项随机对照试验的数据,结果显示,阿司匹林齐I量200mgd与更高剂量相比，前者严重出血性事件的发生率显著更低。然而，200mgd的阿司匹林组相比使用100mgd剂量的出血风险更低。随后一项meta分析纳入了22项比较低剂量阿司匹林(75-325mgd)与安慰剂预防心血管事件的随机试验,结果在阿司匹林低剂量范围内得出了相似的结论。与安慰剂相比，阿司匹林使