生命体征评估与护理.docx

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1、生命体征评估与护理一、概念体温(bodytemperature)又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点:稳定;较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度。特点:稳定性差;低于体核温度。二.正常体温及生理变化L成人正常体温。部位平均温度正常范围口温37.036.3oC-37.2oC97.3-99.OoF肛温37.536.5oC-37.7oC97.7-99.OoF腋温36.536.0oC-37.0oC96.8-98.6oF2、生理变化:体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理变化，但其变化范围较小，一般不超过0.5。C-1(。三、发热的临床分级低热37.3-38.0(99.1-100

2、.4oF)中等热38.1-39.0(100.6-102.2oF)高热39.1-41.0(102.4-105.8oF)超高热41.0。C以上(105.8OF以上)四.发热的过程及表现1、体温上升期:特点为产热大于散热，主要表现皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。2、高热持续期特点为产热阳散热在较高水平趋于平衡主要表现面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。3、退热期:特点为散热大于产热，主要表现为大量出汗、皮肤潮湿。五.常见热型1、稽留热体温持续在394(C,达数天或数周，24小时波动范围不超过,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。2、弛张热:体温在39。C以上，2

3、4小时内温差达以上，体温最低时仍高于正常水平，常见于败血症、风湿热、化脓性疾病。3、间歇热:体温骤然升高至39。C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现，常见于疟疾。4、不规则热:发热无一定规则，且持续时间不定，见于流行性感冒癌性发热。六、发热患者的护理措施L降低体温:可选物理降温和药物降温。降温后30分钟测体温。2、加强病情观察:包括生命体征;伴随症状:原因及诱因:治疗效果;出入量、体重。3、补充营养和水份:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食多饮水，每日3000mlo4、促进患者舒适休息:高热者绝对卧床休息:低热

4、者适当休息。加强口腔护理及皮肤护理，保持口腔及皮肤清洁。5、心理护理:体温上升期了解心理反应，给予精神安慰。高热持续期解除身心不适，满足合理要求。退热期清洁卫生补充营养。脉搏的评估与护理一、概念：脉搏:在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。二.正常脉搏及生理性变化正常的脉率为60100次/分，脉率和心率一致。脉率受年龄、性别体型、活动、情绪、饮食、药物等因素的影响在一定范围内波动。三.异常的脉搏1、心动过速成人脉率100次/分。2、心动过缓:成人脉率60次/分。3、间隙脉:指在一系列正常规则的脉搏中，出现一

5、次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间隙（代偿间隙）。4、脉搏短细:指单位时间内脉率少于心率。5、洪脉:脉搏强而大。6、细脉:脉搏弱而小。7、交替脉:指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。8、奇脉:指吸气时脉搏明显;咸弱或消失。四、脉搏的测量L脉搏的测U量部位:身体浅表靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉的部位，临床常用的部位是楼动脉。2、脉搏的测量方法:以食、中、无名指（三指并拢），指端轻按于楼动脉处，压力以能清楚触到脉搏搏动为宜。若发现脉搏短细的病应由两人同时涓!量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出起、停口令，测1分钟。3、注意事项:不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。活

6、动或情绪激动时，应休息20分钟后再测。呼吸的评估与护理一、概念：呼吸:机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。二.正常呼吸频率1618次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。三.异常呼吸的评估：1、呼吸过速:呼吸频率24次/分，见于发热、疼痛、甲亢。2、呼吸过缓:呼吸频率12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。3、深度呼吸:又称库斯莫氏呼吸，深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。4、浅快呼吸:浅表而不规则，见于呼吸

7、肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者。5潮式呼吸:又称陈-施呼吸，浅慢一深快一浅慢一暂停，周而复始，见于中枢神经系统疾病。6、间断呼吸又称毕奥氏呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现，常在临终前发生。7、吸气性呼吸困难:吸气显著困难，有明显的三凹症，常见于气管阻塞、异物、喉头水肿。8、呼气性呼吸困难:呼气费力，呼气时间延长，见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。9、混合性呼吸困难:吸气、呼气均感费力，呼气频率增加。常见于广泛性肺部疾病。四.呼吸的测量：护士将手按在病人手腕处，已似诊脉状观察胸部或腹部起伏的次数，一吸一呼为一次,测30秒，乘以2o五、注意事项：1 .呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2

8、.危重病人呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，一分钟后记数。血压的评估与护理一、概念血压:血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）收缩压:心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压:心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压:收缩压与舒张压之差。平均动脉压:是指在一个心动周期中，动脉血压的平均值，约等于舒张压+1/3脉压。二、影响血压的因素：L每搏输出量一影响收缩压2 .心率一影响舒张压3 .外周阻力一影响舒张压4 .主动脉和大动脉管壁的弹性5 .循环血量与血管容量=.正常血压及生理变化1、正常血压收缩压90139mmHgQ218.5kPa)舒张压60

9、89mmHg(8.8kPa)脉压3040mmHg(45.3kPa)2、血压的生理变化:血压收年龄、性别、昼夜和睡眠、体型、体位身体不同部位、环境、运动、情绪激动、聚张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等因素的影响。四、异常血压的评估:L高血压指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张90mmHgo2、低血压:血压低于90/6OmmHgQ2.08.0kPa）常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。3、脉压异常:脉压增大、脉压减小。五.汨IJ量血压时应注意1、定期检测校队血压计。2、测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15到30分钟后再测。3、袖带缠绕要松紧适宜:太松使血压测量值偏高，太紧使血压

10、测量值偏低。4、对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。5、发现血压听不清或异常，应重测。6、注意测压装置。疼痛的评估与护理一、概念疼痛种不愉快的感觉体验，伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。二、疼痛评估1 .病人是自身疼痛的专家。2 .最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉。3 .采用有效的评估方法。三、疼痛的评估要点1 .部位2 .性质3程度4 .发作及持续时间5 .伴随症状6 .诱发因素7 .影响因素8 .体格检查四、疼痛的评估要点L部位：疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致。让病人在体表上指出疼痛

11、的确切部位，也可使用身体图表为指导。2 .性质：胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛/闷痛或压榨性疼痛。3 .程度：分为轻度、中度、重度和极重度疼痛附：疼痛分级一WHO.对疼痛程度的评估采用评估工具。4 .发作及时间：疼痛发作急缓;时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等。五.WHO对疼痛的分级标准WHo将疼痛分为4级0级:无痛。1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）:静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）:静卧时疼痛刷烈,不能忍受，睡眠严重受干扰,需要用镇静药。六、常用的评估

12、工具L语言评分法2视觉模拟评分法3 .数字评分法4 .面部表情疼痛量表5 .Prince-Henry评分法七.护理措施L解除疼痛刺激源：如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施;胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。2 .药物止痛药物：止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻口卒性两大类。非麻口卒性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制

13、的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。3 .心理护理（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而绶解疼痛压力。（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫;做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合医学教育网搜集整理。4 .中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果5 .物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。