2023国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容(参考).docx

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1、国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容（参考）2023年12月评审组检查科室检杳内容医疗管理组1麻醉科手术室1 .提问麻醉医师的职责2 .查看术前访视、三方核查3 .术中冰冻申请程序，是否在30分钟内出结果4 .术前小结、术前讨论、授权委托书、麻醉同意书5 .手术中用药情况、利器回收及残余药液如何回收6 .查看麻醉剂使用及登记表、麻醉记录7 .术前谈话是由谁来做8 .查看麻醉苏醒室工作情况及记录单、排班表9 .查看标本室10 .访谈术前患者，查看手术患者接送本关节外科1 .电梯间厕所改造施工处2 .查看病历（术前讨论、术前评估、手术医嘱、术后病程、VTE评估预防情况、疼痛评分）查看归档病历

2、3 .出院随访情况、术后康复如何做4 .非计划二次手术5 .四级手术医师的权限审批记录6 .术者的手术权限7 .科室质控工作记录8 .新技术情况医务科质控部1 .医疗技术委员会组织架构2 .新技术准入3 .非计划二次手术（上报、审批流程）医疗管理组2门诊手术室L主要病种、有无全麻手术；2 .楼梯窗是否能打开，门诊和住院手术间数？3 .腔镜是否有无痛手术？4 .手术室布局；5 .要求查看无痛手术记录；6 .查看消防栓；7 .查看门诊手术（HiS系统）记录,是否能电子签名认证；8 .电子病历为几级？9 .病历归档以什么为主？（纸质版和电子版），纸质版要查看信息安全方面资料。10 .查看宫腔镜手术门

3、诊病历、手术记录、麻醉记录。11 .询问手术后恢复地点、知情同意签字，询问为纸质版或电子版？超声科1 .查看超声室分布？询问多少台机子？每日工作量？介入病种？医生资质？（介入医生）；2 .查看超声介入室；应急药品；最近除颤仪在哪？有无儿童介入？3 .现场观看介入操作，介入有无全麻？查看介入流程。4 .操作记录（询问）5 .查看HlS操作记录，门诊操作/手术知情同意书，操作界面是否能看到门诊病历？6 .操作记录是否打印或保存为电子病历？7 .口服抗凝药或高血压病人操作前是否有要求？对禁忌症的把握体现？8 .查看科室质控本、疑难病例讨论、危急值管理本、技术操作管理本。9 .危急值负责人。10 .科

4、室管理制度11 .提问危急值的处理上报流程，医院危急值制度12 .介入医生资质，再授权需多长时间？13 .科室门诊规范、操作流程、工作计划、医院管理要求14 .质控记录本15 .疑难病例讨论信息科1 .信息科电子签名覆盖率？2 .电子签名登录方式3 .信息系统的安全构架、措施有哪些？4 .信息部门面临的最大安全问题、风险是什么？评审组检查科室检杳内容5 .针对网络安全是否均有应急预案？6 .应急演练记录？照片7 .自助机归哪个部门管理？8 .晚上自助机出现故障怎么处理？9 .近几年有无出现系统故障？10 .信息网络重点保障哪些科室？11 .网络安全登记为几级？门诊办查看年度工作计划、门诊管理通

5、报记录、门诊考核标准急诊科1 .查看急诊检测仪器2 .血气分析仪等仪器操作人员是否授权3 .科室负责仪器质控的人员是谁？4 .科室检测发现危急值上报流程？5 .血气分析仪仪器质控数据谁负责管理？6 .日常血糖仪、血气分析仪质控上报给哪个部分？7 .查看质控记录（急诊专业质控指标）药物临床试验中心1 .查看临床药物试验机构病案系统。2 .查看1份筛选期病历。3 .查看有无抢救设备。4 .了解目前中心开展的试验项目，有无肿瘤1期药物试验临床专业组肿病科L查看运行病历：PS评分的记录。TNM的分期。病历是否体现三级医师查房制度。肿瘤患者MDT记录。2 .访谈了解：我院是否可以完成基因检测。是否有科室

6、临床药师指导。日间输注病房有无专人负责。3 .查看相关资料查看危急值记录表查看疑难、死亡病例讨论记录本放疗科L查看运行病历。2 .查看交班本、疑难及死亡病例讨论记录本。3 .访谈了解医疗小组情况，能否体现三级医师制度。4 .查看患者运行医嘱。5 .查看知情同意签署情况临床心理科1 .工作环境，诊室设置2 .目前开展工作业务3 .人员构成比，是否有扩大人员计划4 .门诊量，会诊量心理测评室1 .心理测评室环境2 .心理治疗收费3 .如何保障社会心理咨询风险精神卫生组心理治疗室L会诊开展2 .社会心理服务机构开展形式3 .心理治疗室设置4 .检查心理治疗单心理门诊1 .精神科医生人身安全问题2 .

7、心理治疗收费3 .是否配备护理人员4 .绩效考核5 .是否对绩效收入满意6 .是否有重性精神病上报？7 .有无夜间会诊8 .扩大门诊同时，如何注重医疗质量和人员培训护理管理组手术室1 .手术室基本情况（手术间、人力配置、手术量、手术级别占比）；2 .手术室如何落实手术安全？3 .术前术后访视；4 .手术室专科制度；评审组检查科室检杳内容5.手术室不良事件上报情况；6.专科指标。神经内科L病区基本情况（人力、床位数、每日输液量、高年资护士数及工作职责）；2 .以48床患者为例，责任护士汇报病历；3 .护理疑难病例讨论、优质护理服务工作；4 .科室如何开展质控；5 .分级护理如何落实；6 .指标的

8、数据统计；7 .查治疗室、急救车。急诊科L预检分诊标准、级别？分诊人员资质，年接诊量；2.一级、四级病人占比。护理部/院感管理组血液透析室布局与流程。提问下机后如何清洁、消毒；提问抹布处理；提问有血如何处理；提问血液透析室病人可能的并发症；提问职业暴露概念；提问哪个步骤能最有效控制院感：提问近五年的医院感染暴发事件以及原因。支气管镜室1 .提问支气管镜怎么处理，如何转运、清洗和消毒，提问为什么要先清洗。2 .现场查看清洗消毒操作3 .查看布局与流程4 .现场测浓度住院部8楼厕所施工处呼吸与危重症医学科1 .查看简易呼吸器2 .提问手卫生五个时刻、听诊器的处理、医院感染诊断、多重耐药菌的定义、呼

9、吸机相关肺炎、三管的预防与控制措施、为什么要手卫生、肺结核如何处理新生儿科L现场查看暖箱清洁消毒2.提问近几年院感暴发事件、环境怎么清洁消毒、疑似院感暴发怎么做、为什么不接触病人需要手卫生、不明原因发热等感染病人如何安置消毒供应中心1 .查看布局与流程2 .查看包装区3 .查看无菌物品存放问4 .提问高水平消毒物品有哪些5 .哪些器械处理不一样，新冠患者用过的怎么处理、霍乱、鼠疫患者用过的器械如果处理、为什么要去污、支气管镜为什么用邻苯二甲醛达不到灭菌，口腔器械的处理6 .拖鞋如何进行清洗消毒药事管理组药学部1 .静脉输液率为多少？现场调取10月份静脉输液绿数据2 .降低静脉输液率采取哪些措施

10、？3 .合理用药专班的目标？4 .中药注射剂使用率为多少？5 .ADR上报流程及例数，严重的和新的占比多少？6 .不良事件分析报告7 .儿科床位数多少？近期儿科门诊和住院输液率为多少？8 .处方点评率为多少？医嘱点评的内容？9 .审方人员数量？10 .调取11月份金额前50位药品目录IL药占比多少？医疗服务占比？12 .金额前50位中间羟胺注射液、人脑利钠肽等使用量大的原因？13 .瑞芬太尼有2个规格14 .专项点评内容有哪些？15 .抗菌药物DDDS是多少？CMl值多少?16 .门诊、急诊、住院抗菌药物使用率多少？1.1 1类切口例数有多少？I类切口围术期预防用抗菌药物使用率是多少？疝气、甲

11、状腺、乳腺手术围术期预防用抗菌药物吗？18 .重点监控药品目录。占比多少？19 .超说明书用药有多少种？是否过伦理委员会？20 .药事会委员查看21 .8月份I类切口病历现场查看22 .术中用环泊酚联合丙泊酚的原因？23 .肿瘤内科8月病例查看24 .自备药品如何管理？25 .医院目录内有PDT类药品，还要自备的原因？住院药房1.看似听似药品如何管理？系统中是否标示进行区分？评审组检查科室检杳内容2 .高警示药品如何管理？3 .麻药科室固定基数如何制定？如何管理？查看科室备药登记本。4 .空安剖回收如何管理？回收后多久销毁一次？如何销毁？5 .麻药处方查看CCUL护士站备药数量每天专人核对吗？

12、登记本查看。2 .高警示药品系统如何标示？3 .备用药使用频率高不高？4 .杜冷丁应用哪些病人？5 .药房麻药处方与科室登记情况核对。6 .科室监控查看，视频是否保存180天？7 .抢救车多久查看一次？是否有登记？8 .病区阴凉药品如何储存？（如去甲肾上腺）病案管理组医务科1 .单病种管理上报流程2 .单病种上报演示3 .调取单病种6份病历现场核查4 .调取四级手术病历4份病案室终末病历编码质量核查信息管理组信息科11 .HQMS23.3月-8月每日出院病人数2 .22年急诊急诊数全年764253 .限制类技术开展项目1例4 .单病种：急性脑梗死、剖宫产、膝关节置换术、急性心肌梗死、短暂性脑缺

13、血发作、脓毒症信息科2L病历修改痕迹2 .首次病历书写3 .查看术前讨论小节4 .术后病检，创建时间和记录时间取值确认（确认后台实际记录时间）5 .出院记录6 .单病种上报信息科3L上报范围，多少病种2 .审核流程3 .单病种上报统计医院上报51个病种4 .查看系统单病种上报内容，自动抓取内容5 .单病种抓取逻辑查看规则6 .查询单病种3月1-3.31日上报数量7 .国家单病种上报数据查询急性脑梗死。8 .手术费用规则国家平台和病案首页规则需要核对9 .查看国家平台和院内系统核对如下内容：入院评估，入院后首次评估，数据规则检验项目：血细胞分析，C-反应蛋白测定，心电图测定，压疮评估单10 .查看国家平台和院内系统核对。11 .查看国家平台和院内系统核对。12 .360调阅检查报告。13 .查看国家平台和院内系统核对。14 .单病种上报国家平台费用和病案首页费用15 .医嘱上报情况16 .22年急诊数量东院：70827西院：3096合计：73923上报7292317 .上报数据获取途径18 .限制类技术开展项目