鼻科病证:鼻息肉的诊疗.docx

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1、鼻科病证:鼻息肉的诊疗鼻息肉多因寒热湿浊之邪壅结鼻窍所致,以鼻塞日久,鼻窍内见有表面光滑、半透明、触之柔软而不痛的赘生物,有碍气息为主要表现的瘤病类鼻病。又称鼻痔。中西医同名。本病多发于成年人。西医之鼻腔乳头状瘤亦可参照本病辨证论治。历史沿革古代文献关于鼻息肉的资料较丰富。鼻息肉一名首见于内经。灵枢邪气脏腑病形说:“肺脉微急为肺寒热若鼻息肉不通。”此即鼻息肉一名之由来。此后,隋巢元方诸病源候论将“鼻息肉”作为病名。宋朱佐类编朱氏集验方卷七:载:“雄黄散,治鼻痔。”此后历代医家又将本病称为鼻痔。关于鼻息肉的局部症状,历代医家均认为有鼻息不通,或不闻香臭等。唐孙思邈备急千金要方卷六上载有“治鼻中息

2、肉梁起方”,宋王怀隐太平圣惠方卷三十七有“治鼻生息肉鼻梁起方”,所谓“梁起”、“鼻梁起”,可能是指鼻息肉引起的外鼻变形,类似于“蛙鼻.”。赵佶圣济总录卷一百一十六最早对息肉的形态进行了描述,指出:“风寒客于肺经,则鼻气不利,致津液壅遏,血气搏结,附著鼻间,生若赘疣,有害于息,故名息肉。”明李梃医学入门卷四说:“鼻痔,肺气热极,日久凝浊结成息肉,如枣滞塞鼻窍。”陈实功外科正宗卷四又说:“鼻内息肉,结如榴子,渐大下垂,闭塞鼻孔,使气不得宣通。”这些均是关于鼻息肉形态的描述。历代医家关于鼻息肉的病因病理论述颇多,按其时间先后,主要有六个方面。肺经寒凝。隋巢元方诸病源候论卷二十九认为:“肺脏为风冷所乘

3、,则鼻气不和,津液壅塞而为鼻髓,冷搏于血气,停滞鼻内,故变生息肉。”这一观点在唐、宋时代论述尤多。肺虚邪壅。唐孙思邈备急千要方卷六上首先用羊肺散内服治疗鼻息肉,方由羊肺、白术、肉茯蓉补肺为主;其后,宋陈言三因极一病证方论卷十六指出:“羊肺散,治肺虚壅,鼻生息肉,不闻香臭。”明代马苻以及清代张志聪注解灵枢中“若鼻息肉不通”一语时,均认为“皆属肺气不足,风邪有余所致也。”六淫、七情壅结。宋陈言三因极一病证方论卷十六指出:“鼻为清道。或七情内郁,六淫外伤,饮食劳逸,致清浊不分,随气壅塞,遂为,息肉,久而为髓”,最早提出了本病与六淫、七情有关。明窦梦麟疮疡经验全书赞同此种观点,指出:“鼻孔中息肉名曰鼻

4、痔,皆由六气、七情所感而生当戒酒节欲,除烦恼,戒忧愁,内服煎剂,外用点药,庶平复矣。”但有关此种病因病理的论述在明、清时代的医藉中不多见。食积热痰或阳明胃经湿热。元朱丹溪丹溪心法卷四指出:“治鼻中息肉,胃中有食积,热痰流注,治本当消食积。”明李时珍本草纲目卷四亦说:“鼻窒,是阳明湿热生息肉。”明、清时代对鼻息肉因于食积痰热的论述颇多。肺热邪壅或肺经湿热。明徐春甫古今医统认为:“至于生疮变生息肉,或窒塞,或流涕,皆是肺经之邪壅滞也。”又说:“肺脏热邪壅滞,上焦郁热,伏留不散,而成髓息之患矣。”此后,很多医家论息肉,常认为属“上焦郁热”或“肺脏热邪”所致。如外科正宗卷四说:“鼻痔者,由肺气不清,风

5、湿郁滞而成。”清祁坤外科大成卷三说:“鼻痔由肺经湿热内蒸,如朽木而生芝兰也”。邹岳外科真诠亦说:“鼻痔由肺经风热湿邪凝滞而成。”燥火内燔,风寒外束。明孙一奎医旨绪余认为:“痔珠息肉之类,皆由积久,燥火内燔,风寒外束,隧道壅塞,气血升降被其妨碍,浇培弥厚,犹积土而成埠也。”但后世很少有此类认识的论述。关于鼻息肉的治疗,主要有五种方法。一是导引,见诸病源候论摘养生方导引法,后世论述较少。二是灸法。如备急千要方卷六上载:“鼻中息肉,灸上星三百壮,穴在直鼻入发际一寸。又灸上星两旁相去各一百壮。”后世医著亦有所论,穴位多选头面部。三是外治,主要是鼻内点药、吹药、敷药。自唐代起,历代医藉均多有所载。四是内

6、服。五是摘除,其法始载于外科正宗(文献见第一章发展史)。综上所述,祖国医学对鼻息肉认识很早,对其临床特征有比较形象的描述;对其病因病理有比较深刻的认识;临床治疗方面,也积累了相当丰富的经验。【病因病理】本病多继发于鼻勒或慢性鼻渊。其病因病理主要有二个方面。L肺胃湿热熏鼻:肺开窍于鼻.,主宣发、肃降,输布津液,通调水道;脾主运化,升清降浊,与阳明互为表里,阳明经脉循行于鼻.。若反复感受风寒、风热之邪,久蕴于肺,或饮食不节,脾胃受损,湿热内生,循经上蒸鼻窍,结聚日久,变生息肉。如医学准绳六要说:“息肉必由上焦积热,郁塞已久而生”,又说:“至于酒客膏梁,辛辣炙燃太过,火邪炎上,孔窍壅塞,则为鼻渊,鼻

7、中浊涕如涌泉,渐变鼻峨、蚓血、息肉、鼻痔等证。”2.寒湿凝结鼻窍:肺脾肾阳气亏损,肺虚则宣降失司,卫外不固,风寒之邪屡袭,冷搏于血气,津液壅遏,停著于鼻;脾虚则运化失司,湿浊内生,上干清窍;肾虚则阴寒内盛,水湿不化,故肺脾肾阳气亏虚,则寒湿浊邪与津液互结于鼻窍,凝聚日久,变生息肉。如仁斋直指说:“肺为风寒所伤冷气停聚,血脉阴凝,岁月庵久,转加壅结,于是变生息肉。”【临床表现】病史多有鼻勒或慢性鼻渊病史,病程多经年累月。症状渐进性鼻塞,嗅觉减退,闭塞性鼻音。流涕、头痛,或有睡眠打鼾。后鼻孔息肉尚小,有呼气时鼻阻塞感;息肉阻塞咽鼓管咽口,可引起咽鼓管阻塞症状。检查鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个新生

8、物,表面光滑,多为灰白色,如荔枝肉或剥皮葡萄,半透明,触之柔软不痛,可移动,一般不易出血(彩图6)。息肉大者,可突出于前鼻孔,或伸入鼻咽部(彩图5)。巨大或多发性息肉,因塞满鼻腔,可使鼻背饱满,以致外鼻增宽,形成“蛙鼻”。X线鼻窦照片检查,多见有慢性鼻窦炎改变。鉴别诊断1 .外翻性乳头状瘤:多见于鼻前庭及鼻中隔,多为单发,质较硬,呈桑根状。需病理切片确诊。2 .内翻性乳头状瘤:多发生于一侧鼻腔,外形如多发性鼻息肉,表面粗糙不平,色淡白或淡红,质软,易出血。需病理切片确诊。3 .鼻咽纤维血管瘤:多发于男青年,有鼻塞及反复鼻Iffi或鼻腔大出血病史,赘生物多在鼻腔后段或鼻咽部,基底广,偏于一侧,不

9、能移动。表面可见血管,色红,触之硬,易出血。注意不可行活检,以免引起大出血。【辨证论治】1 .湿热熏鼻证主证鼻腔息肉,并时有黄浊涕,头昏沉。检查见鼻黏膜肿胀色红,息肉色淡红或暗红,表面光滑或不太光滑,触之稍硬,可出血。全身症状多不明显,或有大便不爽,小便黄,舌质红胖,苔黄腻,脉滑。证候分析湿热邪浊结聚鼻窍,日久变生息肉,清窍不利,故见鼻腔息肉,并见流黄浊涕、头昏沉,鼻黏膜暗红肿胀等;病属湿热熏蒸,故见息肉淡红或暗红。全身及舌脉所见为肺胃湿热之证。治法清肺胃热,利湿散结。方药辛夷清肺饮去麦冬、百合,加木通、车前子、僵蚕、苦参。方中黄苓、桅子、石膏、知母清解肺胃郁热之邪;木通、车前子利湿化浊;辛夷

10、花、枇杷叶宣肺通窍;升麻引药直达病所;甘草调和诸药。2 .寒湿凝结鼻窍证主证鼻息肉,并时流黏白浊涕,头昏或胀痛。检查见鼻甲黏膜肿胀色苍白,或色微淡,鼻腔或有黏白浊涕。息肉呈荔枝肉状,表面光滑,色灰白,半透明,触之柔软不易出血。全身或见面色淡白,容易感冒,倦怠乏力,舌质淡,苔白,脉虚弱。证候分析寒湿浊邪上干,结聚日久,变生息肉,鼻窍不利,故见鼻息肉、流白浊涕,头昏沉;病属寒湿,故鼻黏膜肿胀色淡或苍白,息肉灰白。全身及舌脉所见,为阳气亏虚之证。治法温肺升阳,散寒解凝。方药温肺汤加细辛。方中丁香、细辛、麻黄、葱白温肺散寒解凝;葛根、羌活、防风疏风祛湿;黄黄、甘草益气扶正;升麻引药直达病所。【外治】L

11、局部涂药法:可选用下列药物:用幽砂散,以麻油或水调和,放于棉片上,敷于息肉根部或表面,每日1次,714天为1疗程。或于息肉摘除术后涂于创面,以减少复发。丁香、甘遂各18g,青黛、草乌、枯矶各3g,共研末,麻油调和,点涂息肉,每日1次。明矶散:明帆30g甘遂3g白降丹0.6g雄黄L5g水或麻油调涂鼻息肉,每日1次,7天为1疗程。2 .局部吹药法:瓜蒂、细辛各等分,共研末,每用少许吹息肉处。硼砂IOg明矶6g雄黄3g冰片O.5g,共研末,吹于鼻息肉上,每日34次。3 .手术摘除。【预防护理】1 .积极治疗鼻腔疾病,特别是鼻摄九、鼻渊,是预防本病的关键。2 .节制饮食,少食辛辣炙燃、肥甘厚味,以免滋

12、生湿热。【自学指导】1 .古代文献关于本病的论述颇多,可以从三个方面进行认识。一是关于鼻息肉形态的描述;二是关于本病的病因病理论述,三是关于本病的治疗方法。其中病因病理认识分为六个方面,即肺经寒凝、肺虚邪壅、六淫七情壅结、食积热痰或阳明经湿热、肺热邪壅或肺经湿热、燥火内燔。治疗分为五种方法,即导引、灸法、外治、内服、摘除。2 .鼻息肉多继发于慢性鼻渊和鼻揭址其病因病理主要是湿浊凝结,有寒、热之分。一是肺胃湿热熏蒸,二是阳气亏虚,寒湿浊邪凝结鼻窍。3 .根据其临床表现特点,特别是检查见到鼻腔息肉状赘生物这一体征,其诊断一般不难。如需鉴别诊断,一般以手术摘除后行病理切片检查的结果为依据。4 .本病

13、的治疗在临床上一般以手术治疗为主,尤其对于较大的息肉是如此。若并发于鼻渊、鼻孰者,应内治与外治相结合,并加强对鼻渊、鼻鼻丸的治疗。因孰、渊不愈,则息肉难除;而息肉不去,则鼻九、渊难医。临床上亦多有单用内治法或局部涂药法治愈鼻息肉的报导。内治法方面,局部症状不是辨证论治的主要依据,主要依据是局部体征、鼻分泌物性状、舌象、脉象和全身某些症状。证属湿热熏蒸者,治宜清肺胃热,利湿散结,用辛夷清肺饮加减;证属寒湿凝结鼻窍者,治宜温肺升阳,散寒解凝,用温肺汤加细辛。【参考文献资料】1 .西医认为鼻息肉属鼻腔赘生物,其致病因素复杂,学说甚多,尚无定论。一般认为属多因素致病,其中以鼻的变态反应和黏膜的慢性炎症

14、刺激最为重要。其病理为高度水肿的疏松结缔组织,有白细胞和淋巴细胞浸润,息肉组织中的血管和腺体无神经支配,因而其腺体扩张,血管通透性增高,很容易促进息肉的发展。治疗方法主要是手术摘除。对于巨大息肉,术前可先口服强的松,每日3060mg,连服2周,以使息肉缩小。摘除息肉后,在窥鼻镜下行筛窦开放,彻底清除窦内病变黏膜,对防止息肉复发十分重要。术后以类固醇激素喷入鼻腔,每日2次,连续12个月,可防止或延缓息肉复发。对于鼻息肉初发或较小者,可用皮质类固醇激素气雾剂(如倍氯米松)鼻内喷雾,每日34次,每次50100g,以阻止息肉发展或使其缩小。(摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P251252)2 .明张介宾景岳

15、全书卷二十七:鼻髓息肉阻塞清道,虽鼻为肺窍,而其壅塞为患者,乃经络肌肉之病,此实阳明热滞留结而然。故内治之法,宜以清火清气为主,外治之法,宜以黄白散及千金息肉方,雄黄散或简易息肉方之类主之。3 .清祁坤外科大成鼻部鼻痔卷三:鼻痔生于鼻内,形如榴子,渐大而下垂,令人气不通畅。由肺气湿热内蒸,如朽木而生芝兰也。宜辛夷清肺饮,外兼消痔散等药点之,化水而消。乃节厚味,戒气怒,省房事,庶不再发。4 .清张璐张氏医通卷八:鼻息肉:上焦积热郁久而生,有诸中而形外,必内服清火利膈药,宜凉膈散加减,须断酒厚味。为面脂,绵裹塞鼻.,数日自消。韩氏云:富贵人鼻中肉赘,臭不可近,痛不可摇,束手待毙者,但以白矶末加阿魏、脑、麝少许,吹其上,顷之,化水而消,内服胜湿泻肺之药。此厚味拥热,蒸于肺门,如雨霁之地,突生芝菌也。鼻痔与息肉大同小异,痛极而不下垂者为息肉,此血热胜也,阿魏为血积之向导,白矶为涤垢之专药,兼脑麝以开结利窍也。鼻痔则有物下垂而不痛,乃湿热胜也。胃中有食积,热痰流注,内服星、半、苍术、酒洗苓、连、神曲、辛夷、细辛、白芷、甘草,消痰积之药,外用胆帆、枯矶、辛夷仁、细辛、杏仁为散,入脑、麝少许,雄黑狗胆,或猪脂和研裹内中,频换自消。5 .清沈金鳌杂病源流犀烛卷二十三:又有鼻痔者,始而鼻内生痈,窒塞不能

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