最新中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）.docx

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1、最新中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）滤泡性淋巴瘤（follicularIymphoma,FL）是B细胞淋巴瘤中的一种常见亚型，我们根据国际上相关指南及循证医学研究结果，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状制订中国FL诊断与治疗指南（2020年版一、定义FL是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中常见的类型之一，在西方国家占NHL患者的22%35%,在国内所占比例略低于西方国家，占NHL患者的8.1%23.5%1z2z3A5我国发病率有逐年增加的趋势，发病年龄较国外低，地域分布上多见于沿海和经济发达地区。FL来源于生发中心的B细胞,形态学表现为肿瘤部分保留了滤泡生长的模式，是一组包含滤泡中心细胞

2、（小裂细胞滤泡中心母细胞（大无裂细胞）的恶性淋巴细胞增生性疾病。在镜下FL有时可合并弥漫性成分出现，根据滤泡成分和弥漫成分所占的比例不同可以将FL分为：滤泡为主型（滤泡比例75%）;滤泡和弥漫混合型（滤泡比例25%75%）;局灶滤泡型（滤泡比例25%X二、诊断、分期及预后1 .诊断：FL的诊断主要基于包括形态学和免疫组化检查在内的组织病理学检查,必要时参考流式细胞术以及细胞遗传学检查结果，所以在治疗前应进行完整的淋巴结切除活检，如果无法进行切除活检，应进行粗针穿刺活检以明确病理诊断。根据世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类方法，FL进一步可以分为13级。1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数05个；

3、2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数615个；3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数15个，其中，仍保留少数中心细胞为3A级，成片中心母细胞浸润,不见中心细胞者为3B级。在西方国家1级FL占所有NHL患者的比例为20%25%,2级FL所占比例为5%10%,3级FL所占比例为5%左右。1、2级和大部分3A级FL患者临床表现为惰性，而3B级FL患者则按弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗策略进行治疗。目前3A级和3B级FL患者临床治疗效果相似。低级别FL（I级和2级）治疗若干年后部分患者可能转化为侵袭性淋巴瘤,主要为DLBCL,预后较差。FL具有特征性的免疫表型,细胞表面表达泛B细胞的标志，免疫组

4、化检查通常选用CD20xCD3、CD5、CD10、BCl-6、Bcl-2sCD21、CD23、cyclinD1,此外建议检查MUM-I（针对FL3级患者）以及Ki-67MUM-I/IRF4可见于FL3B级或FL伴DLBCL转化患者,常累及韦氏环，临床表现为侵袭性但对化疗反应良好。Ki-6730%常被认为具有更强侵袭性临床表现，但尚无指导治疗的意义。典型的免疫组化标志为CD20.CD23+/-、CDlo+、CD43-、Bcl-2+xBcl-6+.CD5-、CydinDI-,部分患者可以出现Bcl-2-或CD10-o分子遗传学检测可有Bcl-2基因重排，细胞遗传学或荧光原位杂交(FISH)检测t(

5、14;18)或t(8;14)可以协助诊断，发生率为70%95%6,7。另外，还可以选择1p36及IRF4/MUM-1重排检测以协助诊断8,9。2 .FL的检查、分期及预后：FL的诊断性检查类似于其他惰性淋巴瘤,必要的检查包括:全身体格检查,尤其注意浅表淋巴结和肝、脾是否肿大，一般状态；实验室检查包括全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平、02-微球蛋白水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV相关检测；影像学检查常规推荐颈、胸、腹、盆腔增强CT检查以及双侧或单侧骨髓活检+细胞形态学检查，其中骨髓活检样本长度至少应该在15cm以上。PET/CT可能有助于检查出一些隐匿性病灶，但其临床价值不如在DLBC

6、L和霍奇金淋巴瘤中重要，另外PET/CT能协助诊断FL是否转化为侵袭性淋巴瘤。对FL患者预后的预测通常采用FL国际预后指数FollicularLymphomaInternationalPrognosisIndex,FLIPI)标准zFLIPI-1包括年龄60岁、AnnArbor分期InIV期、HGB正常值范围上限、受累淋巴结区域5个。每个指征得1分,根据得分,将FL患者分为低危、中危、高危3个危险组，O1分为低危组，2分为中危组，35分为高危组10。随着抗CD20单抗治疗FL的应用日益普遍,新的临床预后评分系统FLIPI-2优于FLIPI-IoFLIPI-2包括以下因素：2-微球蛋白正常值范围

7、上限、淋巴结最大径6cm、骨髓受侵犯、HGB60岁（表11FLIPI-2对治疗结局具有高度预测作用，低危、中危、高危组患者的5年无进展生存（PFS）率分别为79%、51%和20%（P0.001）,5年生存率分别为98%、88%和77%（P0.001）11o三、FL的治疗1 .治疗指征：对于不伴大肿块（肿块直径7Cm）的I11期FL患者,采用局部治疗可使大部分患者获得长期无病生存，对于伴大肿块（肿块直径7cm）的III期FL患者，采用抗CD20单抗土化疗土放疗及局部切除。对于11IIV期患者，目前普遍认为尚不可治愈，且大部分患者病变进展缓慢，相当长时间不接受治疗亦可保持良好的生活质量，故一般认为

8、应该具备以下治疗指征中的任意一项时，才建议给予治疗（表212 .治疗前评估：治疗前必须进行以下检查项目：病史；体格检查：注意淋巴结累及区域，包括韦氏环和肝、脾大小；体能状态；B症状；全血细胞计数、生化常规；颈部、胸部、腹部、盆腔CT;乙型肝炎病毒相关检测；骨髓活检和细胞形态学检查；常规心电图检测。此外，必要时可进行超声心动图、PETCT,2-微球蛋白、尿酸、血清蛋白电泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相关检测。1.1 11期FL患者的一线治疗选择：除FL3B级患者按照DLBCL治疗策略处理外，对于1级和2级的I11期FL患者标准治疗选择，目前国内外临床上已有足够的证据支持选择受累野放疗（inv

9、olvedsiteradiationtherapy,ISRT）O单用放疗能取得较好的长期生存。对I11期FL患者，放疗是否联合全身免疫化疗目前仍有争议。有回顾性研究提示放疗联合全身免疫化疗有助于改善生存，对于ISRT后无临床获益的患者应按照InIV期FL的治疗原则进行处理。对于I口期具有大肿块的患者，可一线选择联合免疫化疗ISRT12.4 .WIV期FL患者的一线治疗：与I11期FL患者不同，11IIV期FL患者仍普遍被认为是不可治愈的疾病，如果患者尚无表2所列的治疗指征，可采取观察等待的策略。对于有治疗指征的11IIV期FL患者，目前可选择的治疗方案较多，如化疗、免疫治疗（单药或联合治疗参加

10、临床试验、局部放疗。总原则是根据患者年龄、体能状态、合并症和治疗目标，个体化地选择治疗方案。免疫化学治疗是目前国内外最常选择的治疗模式,68个周期利妥昔单抗（R）联合化疗的治疗方案已成为初治FL患者治疗的首选标准方案。无论是CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案、CVP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）方案，还是以氟达拉滨为基础的方案联合利妥昔单抗均可改善患者的近期和远期疗效13,14。目前国际上尚未就晚期FL患者的最佳一线方案达成共识，FOLL05试验的长期随访结果显示，R-CHOP方案从风险获益的平衡上优于R-CVP或R-FM（利妥昔单抗+氟达拉滨+米托慈醍）方案15。最新研究表

11、明,奥妥珠单抗（Obinutuzumab,GA101）联合化疗较利妥昔单抗联合化疗显著延长了初治FL患者的PFS期16。苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）方案较R-CHOP方案延长了PFS期，可作为FL患者一线治疗的选择方案之一17/8。近年最新研究表明，利妥昔单抗联合来那度胺（R2）亦可作为FL患者的一线治疗方案之一。RELEVANCE研究提示,R2方案与R-CHOP方案相比，前者皮肤不良反应较多，后者34级中性粒细胞减少较明显19o低肿瘤负荷患者亦可单独应用利妥昔单抗。此外，有研究提示氟达拉滨等瞟岭类药物具有骨髓干细胞毒性，且可能与继发肿瘤相关，因此应该避免过早使用，特别是拟接受自体造血干细

12、胞移植（ASCT）的患者。因mIV期FL属于不可治愈性疾病，大多数患者多次复发进展，因此任何治疗方案的选择应以保护患者骨髓功能、保障后续治疗的长期可行性为前提。5 .年老体弱FL患者的治疗：对于年老虚弱不能耐受联合化疗的患者，一线治疗方案可选用单药利妥昔单抗、单药化疗、利妥昔单抗联合单药化疗,并加强支持治疗。RELEVANCE研究提示，老年患者也可从R2方案中获益19。6 .复发FL患者的治疗原则：无论采用何种诱导免疫化疗，患者经过一段缓解期后均可能出现复发。复发、难治性FL患者的标准治疗目前尚未完全统一，挽救治疗方案的选择取决于既往治疗方案的疗效、缓解持续时间、患者年龄、体能状态、复发时的病

13、理类型以及治疗目标。对于一线治疗后长期缓解且病理类型无转化的复发患者，可重新使用原治疗方案或选用其他一线治疗方案。对于治疗开始12个月内复发的患者，可选用非交叉耐药的方案治疗。利妥昔单抗治疗复发FL患者的有效率可达45%左右，完全缓解（CR）率6%,利妥昔单抗可能提高挽救化疗的效果。挽救化疗方案可选择既往未采用或应用后无复发、间隔时间长的方案，包括CHOP方案、以氟达拉滨为基础的方案、CVP方案、BR方案、放射免疫治疗等，也可考虑新药、新联合方案。R2作为无化疗方案，可用于复发/难治的FL患者，较单药利妥昔单抗治疗显著延长了PFS期20。对于利妥昔单抗免疫化疗失败的患者，奥妥珠单抗联合苯达莫司

14、汀序贯奥妥珠单抗维持治疗可延长PFS期和总生存期21L7 .WIV期及复发FL患者的维持治疗：FL患者病史长，进展缓慢，对各种治疗较为敏感。大量前瞻性临床研究和结果已证明又寸于一线治疗后或复发后再次诱导治疗获得缓解的FL患者，利妥昔单抗或奥妥珠单抗单药维持治疗可改善生存。对于高危初治患者，在达到CR或部分缓解（PR后建议每8周使用利妥昔单披375mgm2）或奥妥珠单抗（1000mg）维持治疗1次,共持续两年，共12次。若患者初始治疗采用利妥昔单抗单药，建议每8周采用利妥昔单抗（375mgm2)维持治疗1次，共维持治疗4次。对于复发难治患者，建议每12周使用利妥昔单抗(375mgm2)维持治疗1

15、次，共维持2年22,23,24,25。对于利妥昔单抗免疫化疗失败的患者,可采用奥妥珠单抗(100Omg)每8周维持治疗1次，共维持治疗12次21。应注意维持治疗后可能会增加感染的风险，尤其是乙型肝炎患者应密切随访观察26。8 .转化性FL患者的治疗：据文献报道，8%70%的FL患者在整个疾病发展过程中可以转化为其他更具侵袭性的淋巴瘤,其中以DLBCL最为常见，年发生率为2%3%,持续至少15年，之后转化风险逐渐下降。转化后的患者预后差，中位生存时间为1018个月。PET/CT扫描结果中摄取不均一、标准摄取值增高均可提示转化，但最终仍需病理活检加以证实27。目前对于转化性FL患者尚无标准的治疗措施，可采用转化后的侵袭性淋巴瘤的治疗方案。既往只接受过温和化疗或未接受过化疗的患者可选择以意环类为基础的联合化疗士放疗或化疗士利妥昔单抗，患者转归较好。最新研究表明，一线使用利妥昔单抗可以显著降低FL患者的转化风险27。如果患者既往已接受多种化疗方案反复治疗，则考虑受累野放射治疗或选择其他化疗方案，这部分患者预后很差，亦建议参加新药临床试验；如果化疗敏感，再次缓解后应积极考虑给予造血干细胞移植，特别是ASCT,少数年轻、体能状态好、有合适供者等有利条件的患者可尝试异基因造血干细胞移植（allo-HSCTI9 .造血干细胞移植：ASCT支持下的高剂量化疗（HDC）在11I