麻醉科心脏手术麻醉技术操作规范2023版.docx

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1、麻醉科心脏手术麻醉技术操作规范第一节心脏瓣膜病病人的麻醉第二节冠状动脉旁路移植术的麻醉第三节肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉第四节慢性缩窄性心包炎的麻醉第五节原发性心脏肿瘤外科的麻醉第六节再次心脏手术的麻醉第七节心脏急症或外伤手术的麻醉第八节先天性心脏病的麻醉第一节心脏瓣膜病病人的麻酹一、二尖瓣狭窄【概述】L左心房压力负荷和容量负荷增加，左心房扩张，易发生房颤和形成血栓。心动过速减少舒张期充盈时间，左心房压力增加，易出现肺水肿。左心室充盈受损，心排血量下降。2 .肺静脉压和肺血管阻力增高，右心室压力增加。长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流,进一步发展，导致右心衰竭。【麻醉处理】L术前用药原则是在不影响

2、患者呼吸、循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。3 .左心室前负荷适当的前负荷，低血压可因低血容量引起，但要避免补液过快，发生肺水肿。4 .心率避免心率过快，控制房颤患者的心室率，可以使用洋地黄、臼受体阻滞药或钙通道阻滞药。5 .心肌收缩力许多患者在体外循环后需要变力性药物的支持。6 .体循环阻力宜维持后负荷在正常水平。7 .肺血管阻力高。避免缺氧和二氧化碳蓄积等任何原因引起的肺动脉压升。二、二尖瓣关闭不全【概述】L病因有二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎乳头肌断裂。8 .左心房和左心室容ht负荷增加，室壁张力增加。急性导致左心室功能障碍，慢性引起左心室扩张和肥厚。

3、9 .反流量取决于左心室和左心房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。【麻醉处理】L左心室前负荷维持足够的前负荷。10 心率正常或相对的心率增快，有助于降低心室容积，使反流减少。11 心肌收缩力避免心肌抑制，许多患者在体外循环前、后需要变力性药物支持。12 体循环阻力，减轻后负荷有助于缓解病情，避免体循环阻力增加。三、主动脉瓣狭窄【概述】L病因有风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。2 .呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。3 .左心室(压力)后负荷增加，心肌肥厚、僵硬，心房收缩在维持左心室充盈方面非常重要。4 .心室内压的增加、左室的肥厚加上冠状动脉灌注压的下降，可导致心肌缺血。【麻醉处理】

4、L麻醉诱导与维持尤其是主动脉瓣严重狭窄的患者，应特别小心维持血流动力学稳定，维持冠状动脉灌注压。麻酹诱导时备好血管加压药，如去氧肾上腺素，及时和积极治疗因血管扩张引起的低血压。5 .左心室前负荷避免前负荷过低。慎用扩血管药物，因其降低前负荷而减少心排血量。6 .心率、心律维持稍慢的窦性心率(5070min)较为理想。7 .体循环阻力维持后负荷，以保证冠状动脉灌注压。8 .心肌保护对有心肌肥厚者，要保证有充分的心肌保护，才可进行冠状静脉窦逆行灌注。四、主动脉瓣关闭不全【概述】L病因有风湿性心脏病、心内膜炎、创伤、主动脉扩张性疾病(动脉瘤、梅毒和马方综合征)。9 .左心室容量负荷增加，室壁张力增加

5、。急性导致左心室功能障碍；慢性引起左心室向心性肥厚，伴左心室容积增加和左心室压力轻度增加。10 进一步发展，导致左心室功能不全。【麻醉处理】L麻醉诱导与维持高度依赖内源性交感张力，麻醉诱导时宜小心慎重。避免任何心肌抑制和心率减慢。麻醉诱导时一旦出现低血压，宜使用正性肌力药如小剂量麻黄碱或多巴胺，不宜单纯使用血管加压药，必要时在麻醉诱导以前就进行正性肌力支持。11 左心室前负荷维持充足的前负荷。12 心率保持心率正常或轻度增加，维持稍快的心率(8090min)较为理想。13 心肌收缩力维持心肌收缩力。14 体循环阻力宜降低后负荷，改善前向血流。避用血管收缩药以免加重反流。第二节冠状动脉旁路移植术

6、的麻醉【概述】L概念及治疗原则（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化斑块所导致的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全堵塞，使冠状动脉血流不同程度地减少，引起心肌氧供与氧需失去平衡，而导致的心脏病，简称冠心病。作为全身动脉粥样硬化的一部分，冠状动脉粥样硬化表现为冠状动脉某部位的脂质、黏多糖、血小板及钙等的沉着，形成粥样硬化斑块，导致冠状动脉狭窄、血流储备能力下降，当心肌耗氧量增加时，产生心绞痛，甚至发生心肌梗死。另外，冠状动脉痉挛在心肌缺血的发生中也起重要作用。（2）目前冠心病的治疗主要包括3种，即药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术。药物治疗是最经典的治疗方法，仍然占有重要的地位。当冠心病

7、经药物治疗无效，介入治疗后再狭窄或不适于介入治疗，心肌梗死后发生严重并发症如室壁瘤、室间隔穿孔和乳头肌断裂等，经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄、远端血管通畅，均适于外科手术治疗。主要方法包括冠状动脉旁路移植术（CABG）、室壁瘤切除或折叠术、室间隔穿孔修补术等。15 心肌氧供与氧耗的决定因素及左、右心室冠状动脉供血的时相差异（1）心肌氧供的主要决定因素：动脉血氯含量、冠状动脉血流（CBF）o动脉血氧含量取决于血红蛋白浓度、血氧饱和度和氧分压；CBF=冠状动脉灌注压（CPP）/冠状血管的阻力（CVR）。心肌代谢产物、自主神经张力、内分泌激素水平和冠脉解剖等因素影响CVR,CPP主要受血

8、流动力学因素的影响。（2）心肌氧耗的决定因素：心率、心肌收缩力和心室壁张力。其中心率是最主要的影响因素，室壁张力受心室内压（后负荷）、心室腔大小（前负荷）和室壁厚度等因素的影响。（3）左、右心室冠状动脉供血时相的差异：供应左心室的冠状动脉血流85%来自舒张期，只有15%来自收缩期；大部分血流供应左心室心外膜和心肌中层，而左心室心内膜下血流则全部来自舒张期。心肌收缩时，室内压增加，内膜下心肌收缩，导致内膜下小动脉关闭，故左心室心内膜下最易发生缺血。大多数人的冠状动脉为右优势（后降支起源于右冠状动脉）,由于右冠状动脉主要供应右室壁，故其收缩期与舒张期均有供血。16 冠心病心绞痛的分类和药物治疗（1

9、）根据WHO将心绞痛分为两型，劳力性心绞痛、自发性心绞痛。劳力性心绞痛又分稳定劳力、初发劳力及恶化劳力性心绞痛：自发性心绞痛根据发作时ST段压低或抬高分为单纯自发型（ST段压低）和变异型心绞痛（ST段抬高）。（2）稳定劳力性心绞痛治疗以B受体阻滞药为主，辅以硝酸酯类血管扩张药。初发劳力性心绞痛，由于病程短，临床表现差异大，常采用硝酸酯类、钙拮抗药邓受体阻滞药、抗血小板药等多种药物的联合治疗。对恶化劳力性心绞痛，常并用硝酸酯类及钙拮抗药以预防冠状动脉收缩，疼痛发作频繁时，常持续静滴硝酸甘油。自发型心绞痛治疗药物以钙拮抗药为主，有时需两种钙拮抗剂联合应用。对变异型心绞痛一般不主张单独应用|3受体阻

10、滞药。【麻醉处理】L术前用药（1）一般情况下，术前治疗用药如B受体阻滞药、钙离子拮抗药、硝酸酯类药应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。术前应停用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Il受体拮抗药，以防围手术期发生顽固性低血压。（2）应用镇静类药物建议根据病人的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理选择，以消除病人的紧张情绪、充分镇静。2 .麻酹诱导与维持（1）麻醉诱导：原则是根据病人的具体情况选择合理的药物与剂量，避免血流动力学的明显波动，维持心肌氧供需平衡及机体重要脏器的有效灌注。目前临床上最常用的阿片类

11、药是芬太尼（诱导剂量520ptgkg）或舒芬太尼（诱导剂量IS3Mgkg）,对于拟在手术结束后早期快速拔管的病人可选用瑞芬太尼0.2.0.5（kgmin）o镇静药根据情况可选用咪达哩仑（3-5mg）依托咪酯（0.3mgkg）或丙泊酚（0.5Img/kg）。为达到适宜的麻醉深度，并抑制气管插管时的应激反应，避免气管插管前低血压，应在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢、间断地给药。如麻醉诱导期间出现不可耐受的低血压，可静脉给予小剂妣麻黄碱（3-6mg）或去氧肾上腺素（0.05-0.2mg）,常可获得满意的效果。（2）麻醉维持：冠心病患者的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术剌激的强弱而明显

12、上下波动。一般而言，术前心功能较好的患者，只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，静脉氧饱和度（SvO2）70%,体外循环前心率在50/min左右无需处理；但应注意容量的控制，避免容量过度。血运重建前控制性心动过缓（心率50/min左右）、控制性血压偏低（收缩压90IoOmmHg）的循环状态，对无高血压病史的患者，更有利于心肌氯的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的患者，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时用正性肌力药来辅助循环。3 .体外循环冠状动脉分流移植术(CABG)的麻酹(1)心肌保护和重要脏器灌注：大多数病人体外循环期间采用主动脉根部插管正行灌注含血冷晶体

13、停跳液：冠状动脉病变严重患者为加强心肌保护可采用主动脉根部插管和冠状静脉窦插管行正行、逆行灌注。体外循环期间机体其他重要脏器的保护在于低温及较高的灌注压(50-80mmHg),维持SvO2在乃%以上。(2)体外循环期间低血压、高血压的处理转流开始后由于多种因素的影响，灌注压往往较低(3040mmHg),一般可通过增加体外循环流量维持血压在可接受的水平，如血压持续在低水平，可通过体外循环给单纯a受体兴奋药，如去氟肾上腺素50100空，往往可获得满意效果，但应注意病人对去氧肾上腺素的反应差异很大。由于多数冠心病患者年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应根据病人的年龄、温度、有无合并症等多种

14、因素确定合适的血压，一般应维持较高的流技2.42.6L/(min-m)和较高的灌注压。体外循环期间高血压一般可通过加深麻醉、应用血管扩张药处理。(3)停机后的处理：停机后的处理主要包括正性肌力药、血管扩张药、B受体阻滞药或钙通道阻滞药等的应用，是冠心病麻醉的重要环节之一。冠心病患者由于心肌缺血、心肌梗死或室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使不少医师在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常给予正性肌力药来增强心肌收缩力。但任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓“安全”、“保险”角度，常规或预防性使用正性肌力药,对患者并无益处。建议应用正性肌力药的适应证:肺毛细血管楔压(PCWP)16mmHg,

15、而平均动脉压(MAP)70mmHg或收缩压V90mmHg,心脏指数(CI)2.2L(minm2),SvO265%;正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农等。硝酸甘油扩张冠状动脉、降低心肌氮耗、降低肺动脉压和PCWP,建议在冠心病病人麻醉中应用，特别是高血压、PCWP急性左心室或右心室功能不全等情况下应用；但须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病人年龄的增长，效力也逐渐减弱。B受体阻滞药对冠心病患者的有益作用已被充分肯定，根据具体情况可选用艾司洛尔、美托洛尔等。由于B受体阻滞药的负性肌力、负性变时等作用，应在严密的监测下，稀释、小剂量叠加，从深静脉(颈内或锁骨下)途径缓慢给药，

16、一旦心率出现下降趋势即刻停药。对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病人，因易促发心力衰竭,应避免应用。钙通道阻滞药地尔硫革可扩张冠状动脉、防治冠状动脉痉挛、增加冠状动脉血流、改善心肌缺血，对心肌收缩力抑制不明显，对于全动脉化的病人可选用剂量IS3mg(kgmin)0二氢毗嚏类钙通道阻滞药尼卡地平在全动脉化的病人也常应用。4.非体外循环CABG的麻醉非体外循环下CABG由于手术是在跳动的心脏、无机械辅助循环的情况下进行,因此麻醉处理的困难较大。冠状动脉吻合期间，维持稳定的血流动力学、保持冠脉血流量，是麻醉处理的关键。有关非体外循环下CABG病人的术前用药、麻醉监测、麻醉诱导及维持等见体外循环CABG麻醉处理章节