急性脑损伤患者的液体治疗2024.docx

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1、急性脑损伤患者的液体治疗2024在本综述中，我们旨在总结最新的文献，以便为急性脑损伤患者的液体管理提供日常临床实践的实用建议。在总结了有关液体管理的文献后,我们将讨论急性脑损伤中可能影响液体管理的一些相关全身并发症，并根据作者的当地临床方案提供实用的管理流程，包括临床使用的流程图。液体平衡和液量输入监测ABI患者经常出现正液体平衡。最近几项针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者的观察性研究报告称，较高的每日液体输入量而不是液体平衡与肺液积聚、机械通气时间延长、每日SAH脑水肿评分较高、迟发性脑缺血（DCI）和功能结局不良的风险较高有关。较早的研究发现，液体平衡也可能与aSAH的不良结局有关

2、。这些关联与Lennihan等人西开究结果一致。其中aSAH患者被随机分配接受高血容量或正常血容量管理。在这项研究中，观察到两组尽管接受的液体量不同，但累积体液平衡相似。止匕外，尽管液体平衡相似，但较高的液体输入导致中心静脉压（CVP）和肺动脉舒张压升高，这可能导致颅内压（ICP）和脑氧合减少。与aSAH患者不同，液体平衡而不是液体输入似乎是与危重创伤性脑损伤（TBl）患者结局相关的更重要因素;在一项针对2000多名TBl患者的欧洲多中心比较有效性研究中，这些患者日均液体正平衡每增加0.1L与更高的ICU死亡率(ORLIO95%C11.07-1.12)和更差的功能结局(OR1.0495%CI1

3、.02-1.05)相关。TBI患者液体平衡更有害，SAH患者液体摄入更有害的确切病理生理学原理尚不完全清楚，尽管可以通过几种机制来解释。可能，由于多尿在SAH中更常见，全身性损伤在TBl患者中比在TBl患者中更不常见，因此SAH患者可能不太可能由于毛细血管渗漏综合征而在血管外隔室中潴留液体，这解释了这种差异。在神经重症监护中以正常血容量为目标的重要性与Oddo等人在2018年发表的共识声明一致。然而，该共识并未涉及限制液体摄入量、避免液体正平衡的必要性以及aSAH和TBl患者之间的差异。血流动力学监测指导下的输液治疗循环休克在入院时有外伤性ABI的患者中尤为常见，因此血流动力学监测的使用指南与

4、其他重症监护病房患者类似。一份关于血流动力学监测的共识文件指出，对于对初始治疗无反应的循环休克患者，建议测量心输出量(CO)和每搏量，以评估对液体或正性肌力药的反应。据观察,对aSAH患者进行高血容量治疗会导致CVP升高，但不会对心脏指数产生有益影响，这可能会导致有害的静脉充血。通过充分的血流动力学监测可以避免这种情况的发生。然而，当血流动力学稳定的患者存在循环是否充足的不确定性时，通过CO监测评估血容量状态可避免高血容量和低血容量。在SAH患者动脉瘤夹闭术中，术中经食道超声心动图引导的目标定向输液疗法与CVP引导的输液疗法相比，输液量更少，但并发症或神经功能预后无任何差异。另一项研究发现，与

5、标准治疗相比，目标导向血流动力学治疗(GDHT)中的TPT可优化SAH患者的预后。在一项随机对照试验(RCT)中，对SAH患者的基本治疗和GDHT进行了比较，结果显示,接受GDHT治疗的患者DCI更低(OR0.32495%CI0.11-0.86),功能预后更好。在aSAH患者中进行的这些试验的汇总结果表明，TPT对液体摄入量(减少)和降低DCI和肺水肿风险具有一致的影响(图1、2)。Risk RiboStudy or SubgroupEventsToUIEventsTotalWehtM.H. Random. 95、QAtsbrgr, 20207541754221%0 41 (019.0 91)

6、Mutoh. 20091650245056 7%0 67(041.1 10)Mutoh. 2014880148021 2%0 5710 25.1 291PCCO StandardRisk RatK)Totll (95% Cl)184184 100.0Total 9v9nts3155Heterogeneity Tau 0 00.Chi9 1.04.df 2(P 059).P 0% Test for overall tlct Z 2 86 (P 0 004)0.S8 (0.40.0.84)Faws PiCCO Favors StanoacdFigure IDCl in SAH patients w

7、ith PiCCO versus standard monitoring (adapted from the revised Dutch guidelines on aSH (2022) with vitten permission from the Dutch Society of Neurology)2 Random effects model, df degrees of freedom; P: statistical heterogeneity; Cl: confidence interval: Z P value of pled efleet.PCCO SUndardRisk Rat

8、Risk RIt)OStudyoc Subgroup Events Toui EvMtS ToUI WeMht M K Random. 95% OM H. Random. 95% GAntobrgf. 2020154254339Mutoh. 200905040227%Mutoh. 2014180680434%TUl(95CI)184184 100.0ToUimnts212Heterogeneity Tau1 000. Chf 0 76.df 2(P 0 68).f 0%TtstfOf overall fct Z 215(P003)0 50(005.5 35 011 1001.201 01700

9、2.1 350J2 (006.0MJoliIb voSFavors PJCCO Favors StangdFigure 2.Pulmonan edema in aSAH patients with PiCCO versus standard monitoring (adapted from the revised Dutch guidelines on aSH (2022) with uitten permission from the Dutch Society of Neurology) - Random e fleets model; df degrees of freedom. I:

10、statistical heterogeneity； Cl confidence interval; 7; P value of pled effect.值得注意的是，此类研究尚未在创伤性脑损伤患者中开展，因此无 法对这些患者的CO监测提出强有力的建议，尤其是考虑到SAH患 者与创伤性脑损伤患者在处理给与液体方面的差异(如上一节所述： SAH患者的液体输入与不良预后相关，而创伤性脑损伤患者的液体平衡与不良预后相关）。然而，在管理TBl患者的中心，如果患者的平均净平衡为中性，而不是正平衡，则会更多地使用CO监测，这可能表明这种监测与更谨慎的输液操作之间存在联系。液体类型：重要吗？液体渗透压和胶体

11、渗透压是选择首选溶液的关键因素。等渗晶体液会使机体将水分均匀地分配到血管内和间质间隙；大容量时会导致全身间质水肿，但血脑屏障（BBB）的平衡机制更为活跃，可防止多余的液体进入脑区（因为颅内储备不足,顺应性差）。当血脑屏障（BBB）被破坏时，由于离子通道被激活导致液体流入并最终导致细胞凋亡，就会出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。各家医院为ABl患者输注的液体成分各不相同，但似乎主要由营养化合物、静脉注射药物和容量替代液体决定。等渗溶液和主要肾脏不良事件试验（SMART）对78名急性肾损伤患者进行的亚组分析表明，与平衡晶体液相比，使用生理盐水的患者死亡率较低。在重症监护平衡溶液研究（BaSICS）中

12、，与平衡溶液相比，生理盐水可降低创伤性脑损伤患者的90天死亡率。但在重症监护病房的总体人群和其他神经系统患者中均未观察到这种关联。在一项大型荟萃分析中，研究了用于重症成人液体疗法的平衡晶体液和生理盐水的有效性和安全性。对创伤性脑损伤患者进行的亚组分析显示，与普通生理盐水相比，被分配使用平衡晶体液的患者90天死亡率的总RR估计为1.26（95%CI0.98-1.60;12=20.2%）,这表明这种非盐水输液会对患者造成伤害。全身并发症与输液管理的相互作用全身并发症是ABl患者的常见并发症，由于可能会影响输液管理，反之亦然，如果输液管理不慎，则有可能加重并发症，因此与ABI患者息息相关。神经内分泌

13、失调急性脑缺血患者经常出现低钠血症；在急性脑缺血患者中的发生率为19.6%-36%,在创伤性脑损伤患者中的发生率为9.6%0由于下丘脑-垂体轴的紊乱ABI可导致神经内分泌失调，尤其是在aSAH和TBl患者中，导致低钠血症的原因是脑盐耗竭（CSW）或更常见的不适当自体尿激素综合征（SIADH）。由于CSW和SIADH的实验室检查结果相互重叠，因此在日常实践中将CWS与SIADH区分开来具有挑战性。血容量耗竭的明显证据（如低血压、皮肤张力下降、血细胞比容升高）可能提示存在CSW而非SIADHe特别是对于SIADH患者，限制输液可能会解决低钠血症问题，但由于大多数临床医生仍倾向于不愿限制输液，因此输

14、液管理可能具有挑战性。在这些病例中，可能需要进行有创血流动力学监测，以确保正常血容量。对于需要治疗的ABI和低钠血症患者，建议使用高渗盐水补钠，以避免血浆钠浓度过低的风险。应少量给药，以避免SIADH进一步恶化，并应仔细监测与钠负荷相关的液体超负荷。应激性心肌病：神经源性心脏骤停对神经-心脏轴特定区域的刺激可能导致交感或副交感神经的主导反应，从而导致各种心脏功能失调。前额叶皮层的“交感神经抑制中枢”功能失常可能导致交感神经风暴。在ABl患者中，脑下孤核抑制功能的丧失可能会导致儿茶酚胺激增和交感神经占主导地位。儿茶酚胺风暴可导致应激性心肌病其特征是由于儿茶酚胺过量和刺激B-I受体导致左心室收缩力

15、急性受损而引起的可逆性左心室功能障碍。当收缩功能障碍最为突出时，正性肌力药物（如多巴酚丁胺）可能会有所帮助，而当出现特定的舒张功能障碍时，磷酸二酯酶抑制剂（米力农）可用于改善舒张功能。然而，当出现左心室流出道梗阻时，应避免使用正性肌力药物，因为它们可能会进一步加重梗阻。在这种情况下，小剂量的-肾上腺素能受体阻滞剂（如美托洛尔）可以改善CO。在创伤性脑损伤和SAH中使用B-受体阻滞剂与改善预后有关，尽管在其他方面缺乏随机试验的有力证据。B-受体阻滞剂产生这些影响的可能机制包括：改善交感风暴中的舒张功能，从而改善CO、减少静脉充血并改善重要器官的氧输送，尤其是那些自动调节功能紊乱和处于液体超负荷状态的器官。神经源性肺水肿神经源性肺水肿(NPE)的特征是脑损伤后急性发作的肺水肿。据报道多达17%的aSAH患者和20%的创伤性脑损伤患者会出现NPEo交感神经风暴在NPE的发生发展中起着重要作用，这一点从动物实验及其有时伴有严重的全身和肺动脉高压的一致临床表现中可以得知。静脉回流增加可能是全身血管收缩将血液从全身循环转移到肺循环所致。肺血容量和肺血管压力增加，导致原本低压的肺循环出现水肿。虽然肺水肿患者通常会使用利尿剂，但医生应谨慎使用，因为与无NPE的SAH患者相比，有NPE