耳科病症：耳鸣耳聋.docx

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1、耳科病症：耳鸣耳:耳鸣是指一侧或双侧耳内鸣响，妨碍听觉。耳聋是指单耳或双耳不同程度的听力减退或丧失，或客观检查示听力障碍的症状。多种耳病或全身性疾病均可引起耳鸣、耳聋的症状。耳鸣有自觉性（主观性）和他觉性（客观性）之分。临床上，绝大多数耳鸣是一种主观症状，即自觉性耳鸣，诚如清.许克昌外科证治全书卷2所说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火爆烯然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”他觉性耳鸣是一种少见的现象，其特点为耳鸣的声音不但患者自己感觉到，而且检查者或旁人亦可闻到，不属本节讨论范围。耳聋有程度轻重之别。程度轻者名重听，重者称聋。如杂病源流犀烛卷23说：“耳聋者

2、，音声闭隔，竟一无所闻者也；亦有不至无闻，但闻之不真者，名为重听。”耳鸣、耳聋常同时并见或先后发生。如宋.王怀隐太平圣惠方卷36说：“耳鸣不止，则亦成聋也。”清.沈金鳌杂病源流犀烛卷23说：“耳鸣者，聋之渐也。惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”故本节将耳鸣耳聋合并介绍。从广义上讲，耳鸣、耳聋不是一种独立的疾病，而是多种疾病所共有的一个症状。与耳聋不同，耳鸣一般不单独作为疾病诊断。临床上，凡耳窍各种宏观疾病,如耳拜、耳疮、耳胀、耳闭、脓耳、异物入耳、盯耳等，皆可引起耳鸣、耳聋，不属本节讨论的范畴；而非因于耳窍宏观疾病所致，以耳内鸣响，听力减退为主症的耳病，相当于西医感音神经性聋，

3、属本节讨论的范畴。常见的有暴聋、久聋、毒聋、老聋、热病耳聋、噪聋等病。前两病是以发病特点命名的，后四病是以病因特点命名的。一般认为，暴聋、新聋多实，渐聋、久聋多虚。但在临床上，暴聋亦有虚证，渐聋也见实证。为避免过多重复，在暴聋中以介绍实证因机证治为主，在久聋中以介绍虚证因机证治为主，因此三者宜互参。耳聋的分类：在临床上，西医对耳聋的分类主要按病变性质分为器质性聋和功能性聋二大类。前者按病变部位又分为传音性聋、感音神经性聋和混合性聋三类；而功能性聋又称非器质性聋、精神性聋或瘴病性聋。耳聋的分级：在临床上西医对耳聋的分级主要以语言频率（500、1000、2000Hz）的平均听阈为准，将耳聋分为四级

4、或四度：I度：轻度耳聋，远距离听话或一般距离低声谈话感到有困难，纯音听阈在1030dB011度：中度耳聋，近距离听话感到有困难，纯音听阈可达60dB。In度：重度耳聋，完全听不到谈话声，但在耳边大声呼喊或将声音放大时则能听见，纯音听阈超过60dB。IV度：全聋，听不到在耳旁大声呼喊的声音。纯音听阈超过90dB。1986年10月7日，我国公布了“听力残疾标准”。在古代文献中，左传.僖公二十四年说：“耳不听五声之和谓之聋”，这是关于耳聋的最早定义。但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的足臂十一脉灸经与阴阳十一脉灸经，以及内经。其中内经中有关耳鸣耳聋的论述不下五十余处。尔后历代医家对耳鸣

5、耳聋的论述更多。内经对耳鸣耳聋的论述主要涉及其病因病理和针灸治法。所论病机可分为虚实二类。实证类主要指六淫为病、经脉受邪失调，以及其他方面，如五脏不和、肝气上逆（或肝风上扰）、肠胃痞寒、盯耳宁塞耳等。如素问气交变大论说：岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，隘燥耳聋；岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病耳无所闻，这些是指暑邪、燥邪为患。素问.至真要大论说：岁太阴在泉，湿淫所胜，民病耳聋烽瘴煌煌；少阴司天，客胜则耳聋；少阳司天，客胜则耳聋，这些是指湿邪、热邪、火邪为患。素问.五常政大论说：厥阴司天，风行太虚，云物摇动，目转耳鸣，指出了风邪为患。素问.热论说：伤寒三日，少阳受邪，胸胁痛而耳聋，指出了寒邪为患

6、。经脉受邪失调致聋主要在手足三阳经脉，灵枢.经脉、素问.厥论等篇中均有论述。其他方面如素问.通评虚实论所谓“暴厥而聋”、“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，素问.六元正纪大论所谓木郁之发，甚则耳鸣眩转；灵枢.脉度“五脏不和，则七窍不通”等论述，可以认为主要属耳鸣耳聋实证的病因病机。虚证类病机主要论述了精脱、液脱、髓海不足、上气不足、肝病虚、肺病虚、胃中空宗脉虚、年老阴萎气大衰、脾不及，以及热病热在髓等等。这些病机认识对后世均有深刻影响。内经对耳鸣耳聋的针灸治法，如楼英医学纲目所述，共为五法，即一取手足少阳、手阳明经脉，二取手阳明络脉，三取手太阳经脉，四取肝经，五取肺经。隋.巢氏诸病源候论提出

7、了“风聋”、“厥而聋”的概念，并对脏气厥逆、风邪外袭、劳损气血不足等病因病机有较为详细的论述。唐.孙思邈提出了“肾实热”、“肾热”、“肾虚寒”，以及“毒”的病因病理认识。唐代对耳鸣耳聋的治疗，从备急千金要方卷6下及外台秘要卷22看，均收载了治耳聋方多首，但以塞耳外治法为主。宋.陈无择三因方将耳鸣耳聋病因病机分为三类,指出：“风寒暑湿，使人聋耳贵耳鸣；忧思喜怒，多生内塞;其如劳逸，不言而喻”。金元.刘完素提出了“耳聋治肺”的观点，对感音神经性聋的治疗亦有指导意义。李东垣指出了“脾胃虚则九窍不通论”的认识，也适合于耳鸣耳聋的认识。后世医家如赵献可医贯论“阳虚耳聋”以及很多医家习用补中益气汤、益气聪

8、明汤治疗耳鸣耳聋，都是以此为据。李东垣兰室秘藏卷上所载柴胡聪耳汤治疗“耳中干结，耳鸣耳聋，其中以人参、柴胡益气升阳，以当归、虻虫、水蛭活血化瘀,为后人运用活血化瘀法治疗耳鸣耳聋首开先例。朱丹溪丹溪心法卷4指出：“耳聋皆属于热，少阳厥阴热多，当用开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类。大病后耳聋，亦用四物汤。”从而提示了耳鸣耳聋属痰火、虚火的病因病机，对后世有较大影响。如明.张三锡有“痰火聋”之称。明代对耳鸣耳聋的辨证论治方法已经比较成熟。虞技苍生司命卷6说：“左耳聋者，少阳火也，龙荟丸主之；右耳聋者，太阳之火也，六味地黄丸主之；左右俱聋者，阳明之火也，通圣散、滚痰丸主之。所以言者，有所忿怒过度，则动少

9、阳胆火从左起，故使左耳聋也；有所色欲过度，则动太阳膀胱相火从右起，故使右耳聋也；有所醇酒厚味过度，则动阳明胃火从中起，故使左右耳俱聋也。”楼英医学纲目卷29认为：“运气耳鸣皆属风火。”又说：运气耳聋有四，一日湿邪伤肾三焦聋，二日燥邪伤肝聋，三日火邪伤肺聋，四日火炎扰于上聋。李梃医学入门卷4说：“新聋多热，少阳阳明火多故也，宜散风热、开痰郁之剂；久聋多虚，肾常不足故也，宜滋补兼通窍之剂。”张介宾景岳全书卷27将耳聋证分为五类，指出：“耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见大都其证有五：日火闭、日气闭、日邪闭、日窍闭、日虚闭。”在清代，对温病后遗耳聋耳鸣的病因病机认识，在内经的基础上有了进一步的发展。关于

10、耳鸣耳聋的防治方法，从历代文献资料看，主要有四类。一是导引。如马王堆汉墓出土的古代医学资料中有关于导引的具体方法，其中有“引聋图”，表明春秋战国时期，已用导引防治耳聋。以后，诸病源候论卷29录养生方.导引法云：“坐地交叉两脚，以两手从曲脚中入，低头叉项上，治久寒不能自温，耳不闻声。”又云：“脚着项上，不息十二通，必愈大寒不觉暖热，久顽冷，患耳聋目眩，久行即成法，法身，五六不能变。”后世不少医书载有导引防治耳聋的方法。如内功图说载有“鸣天鼓”的方法；又载：“以两手按耳轮，一上一下摩擦之，所谓营治城廓，使人听彻。”公元十世纪末，丹波康赖医心方卷27载：“清旦初起，以两手叉两耳，极上下之，二七之，令

11、人耳不聋。”明.曹士衍保生秘要、清.沈氏杂病源流犀烛卷23等，均载有防治耳聋的导引方法。二是针灸，为历代所重视，资料也较丰富。三是外治。外治有数法，主要的有：佩药：如山海经.南山经说：旋龟，其音如判木，佩之不聋。”后世对此类方法记载不多。塞耳：最早见于晋.葛洪肘后备急方卷6：“巴豆十四枚捣鹅脂半两火熔，内巴豆，和取如小豆，绵裹塞耳中，差。日一易。”后世对此类方法记载较多，所用药物种类也相当丰富。滴耳：最早见于备急千金方卷6下：“取柴胡苗汁灌耳中，再度差。”此类方法后世亦有记载。四是内服。从神农本草经所见，战国时代已有不少治疗耳鸣耳聋的药物，如上品药中即有钟乳石、菖蒲、薯藤、泽泻、远志、细辛、漏

12、芦、地肤子、柏实、黄实、蔓荆实等十八种，可以“主聋”，“利九窍”，使人“耳目聪明”。汉代张仲景以后，即已运用方剂于临床治疗耳鸣耳聋，历代记载甚多。在运用中药辨证论治的方面,还值得一提的是，明代李梃医学入门认为，“久聋者不敢纯用补涩之剂，须兼开关通窍之药”，“凡治诸聋，必先调气开郁，间用磁石羊肾丸开窍”，这在临床上是很值得注意的。一.暴聋暴聋是因外感邪毒，上犯耳窍，或脏腑失调，气血瘀滞所致，以发病急，病程短，骤发单侧或双侧耳聋，或伴耳鸣、眩晕等症为主要临床表现的耳病。本病可发生于各种年龄，无明显性别和季节性差异。以其发病急，多因外感风邪，或邪气内盛，脏腑失调所致，故在古代文献中常有风聋、卒聋、热

13、聋、火聋、厥聋、气聋、肝火聋、痰火聋、窍闭之称。暴聋属新病，若日久不愈，聋鸣持续经年累月，则转属久聋范畴。西医突发性聋（亦称特发性暴聋）属本病范畴。其他感音神经性聋有发病急、病程短、属新病的特点者，亦可参照本病辨证论治。暴聋之名最早见于素问.厥论：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热”，可能是指流行性腮腺炎所致耳聋。暴聋多为实证，因此在古代文献中，凡论暴聋而病机属实者,多与本病有关。内经中对暴聋实证病机论述颇多。如素问“气交变大论”、“至真要大论”、“五常政大论”、“热论”等篇，指出了暴聋因于风、寒、暑、湿、燥、火为患的病因病理。病因病理暴聋耳鸣多属实证，但也有虚证者，特别是在暴聋而见于老年患者或体弱

14、之人，应当重视其虚证机理，请参考久聋。1 .风寒闭耳: 障碍。2 .肝火犯耳: 失司，听力障碍。3 .虚阳扰耳: 失司，听力障碍。4,痰火闭耳: 失司，听力障碍。5,血瘀耳窍:外感风寒，肺金不利, 暴怒伤肝，气郁化火, 肝阴不足，肝阳暴亢, 脾胃蕴热，痰火内生, 气机不利，气滞血瘀,邪闭窗笼，听力上扰清窍，功能上扰清窍，功能上壅清窍，功能痹阻窍络，功能失司，听力障碍。西医认为，突发性聋是突然发生而原因不明的感音神经性聋。据推测，其病因病理主要有二：一是血管病变（供血障碍），认为突发性聋是由于某种使内耳血管供血发生障碍的因素所引起，例如受凉、受热、疲劳、精神刺激、过敏及内分泌失调等，可引起植物神

15、经功能紊乱，导致内耳血管供血障碍，产生血管痉挛、水肿、出血、血栓形成及血球凝集等。临床上一些突发性聋患者在发病前常有上述不良刺激因素存在可得到反证。二是迷路受到病毒感染。初步证明，某些病毒感染（如流感、腮腺炎、带状疱疹、麻疹、风疹、腺病毒W型及传染性单核细胞增多症等），虽无全身明显症状,但可引起突发性聋。据报道，本病患者1826%在病前数日有低热和上呼吸道感染史，以病毒感染来解释较为合理。此外，近些年来有不少报道说明咽鼓管吹张、喷嚏、咳嗽、呕吐或其他剧烈活动，因引起中耳或迷路内压力急剧变化，致前庭膜或蜗窗膜破裂而发生本病者。临床表现与诊断1 .病史：发病前可能有上呼吸道感染病史（如流感等）或其他诱因（如情绪波动、咳嗽、喷嚏、提举重物等），亦或病因不明。病程尚短，一般在3个月以内。2 .症状突然发生耳鸣耳聋，听力损失多在数分钟或数小时内达到极限，极少导致全聋，此后听力稳定不再下降，部分患者听力有自愈倾向。多数患者伴有强烈耳鸣，并可持续存在；部分患者可伴有眩晕，约持续一周左右，严重者可有恶心、呕吐、眼球震颤。少数患者可伴头痛，低热，上呼吸道感染症。3 .检查如无其他耳病，耳部一般检查正常。纯音听力计检查，患耳多呈中度以上感音神经性聋,听力曲线以平坦型为多，发病前、后期听力曲线结果多不相符，严重时，仅低频区残存听力。患耳前庭功能检查多为反应减弱。