精神科心理治疗的护理.docx

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1、精神科心理治疗的护理心理治疗(PSyChothCraPy)亦称谈话治疗、精神治疗，是治疗者运用有关心理学理论和方法来处理病人心理问题的过程。换句话说心理治疗是一种治疗形式和特殊的人际关系过程，主要通过治疗者与病人之间，或者是集体环境下的小组成员之间建立起言语或非言语的交流或沟通，达到帮助病人减轻情绪障碍，改变适应不良的行为方式，促进人格成长，有效应对和处理生活中的问题。心理治疗方法有很多，可用于许多领域如管理、教育、体育、临床医学等，而本节主要介绍临床心理治疗，常用的方法有支持性心理治疗、精神分析、认知治疗、行为治疗等。其主要理论有学习理论、认知理论和精神分析理论。学习理论的主要观点是人类的一

2、切都是学习的结果，适应不良性行为(如焦虑、恐怖、人格障碍等)是因为错误的学习、不适当的条件联系或学习能力缺陷造成，可以通过再学习和训练，使这些异常行为减少或消失。基本理论包括巴甫洛夫(LRPavlov)的经典条件反射学说、斯金纳(BFSkinner)的操作条件反射学说、米勒的内脏反应学习，根据这些理论创立的行为治疗和生物反馈法在临床实践中获得显著疗效。认知理论的主要观点是不恰当的思维方式或认知偏见导致病人行为、情绪、人际适应方面的障碍，如抑郁病人消极看待自我和对前途的悲观绝望等认知错误，可以通过改变或矫正不良认知而达到改善症状和提高社会适应能力。根据认知理论创立的行为治疗的干预技术十分有效，已

3、经备受国内外心理治疗领域的关注。经典的精神分析理论强调童年期的创伤经历，尤其是潜意识领域的内心冲突以及性本能的作用对成年期异常行为或精神症状的影响，通过释梦和内省等技术使病人领悟，从而达到改变自我。精神动力学理论则强调童年期病人与双亲情感关系上的分离、创伤、丧失等经历对成年期精神异常的影响。一、支持性心理治疗的护理支持性心理治疗(SUPPoritiVePSyChOtheraPy)也称一般心理治疗，用于帮助那些遇到应激性问题不能完全自己解决的人，帮助那些近期罹患疾病和人际逆遇的人，帮助精神障碍病人和患有内科不能治愈疾病的病人。治疗的目的是减轻应激性逆遇，而不改变其他症状。通常当人们遇到应激性逆遇

4、时，周围环境中的朋友、亲友会倾听逆遇者述说问题，并给予同情和帮助。医务人员通过与逆遇者之间建立治疗性人际关系，运用比较系统的方法来达到预期目标。支持性心理护理的基本技术有倾听、解释与指导、减轻痛苦、提高自信心和鼓励自我帮助等。（一）倾听倾听是支持性心理治疗护理的核心技术，良好的心理治疗护理师不在乎讲多少，而在于听多少。因此应当安排时间耐心倾听,运用倾听技巧，使病人感到医务人员的关心和理解。（二）解释与指导运用通俗易懂语言就病人有关躯体和心理问题进行解释和健康教育，矫正不正确的认识。（三）减轻痛苦通过鼓励病人进行情绪表达来减轻苦恼或心理压抑。（四）提高自信心帮助病人回顾自己在患病期间，仍然保留的

5、一些躯体功能、兴趣爱好和乐观情绪，学会运用这些功能和兴趣，达到自娱自乐的目的。（五）鼓励自我帮助鼓励病人学会自助，即使罹患严重疾病或肢体残疾的病人也可以学会自助。自助的目的是帮助病人在配合治疗需要和保持原有功能之间建立起恰当的平衡，这是支持性心理治疗护理的一个最重要目的。鼓励病人学会自助和自我处理问题的能力，是支持性心理治疗和其他各种治疗护理方法的最终目标。让病人认识到心理治疗与护理是在病人遇到问题或痛苦时所提供的一种帮助，起的是拐杖支撑作用，目的是帮助病人学会应用心理学知识与技巧达到自我调节，而不是长期依赖医务人员，靠“拐杖”走路。心理治疗护理的第一次会谈时间一般要比以后的治疗时间都要长，可

6、以在30分钟至45分钟，这样可以保证有足够的时间听病人叙述，了解发病的情况和既往病史。复诊的治疗性会谈时间可以在15分钟至20分钟，当然如果有新的问题出现可适当延长沟通时间。治疗性会谈的时间开始为每周一次，待主要问题解决后，可间隔23周一次，甚至更长时间。在考虑每次会谈的时间、频度和疗程时，应兼顾病人的需要与工作的安排，同时还要考虑到长期支持治疗病人对医务人员产生依赖的危险。支持性心理治疗护理可以由护士或其他临床工作人员来负责执行。二、分析性心理治疗的护理在治疗过程中，通过建立良好的治疗性医护患关系，逐步发现病人潜在的内心冲突和过去的创伤经历，用于解释与目前异常表现和症状之间的关系，使病人产生

7、内省或领悟，从而取得治疗的效果。在基本的分析性心理治疗技术中，负责治疗的医务人员应当尽量忽视自己的存在，去鼓励病人自由地谈论自己的想法和感受（自由联想），这一技术与梦的解析被认为是分析性治疗的基本原则，即探讨病人潜意识过程。治疗的医务人员通过提问来澄清问题，帮助病人面对困难，并给予解释和指点。由于该过程是连续性的，开始时病人会回避某些问题，甚至对治疗表现出某种程度的阻抗，拒绝解释、帮助和指点。随着治疗的进展，合作关系和治疗同盟的关系逐步确立，建立起了良好的治疗性的医护患关系，通过每周5次与病人的见面会谈，逐步发展建立起移情，病人的想法或感受可通过行为和交谈来表达。医务人员必须对这种行为和有关的

8、其他问题作出解释和指点，这种解释与指点在刚开始常被病人拒绝,其原因可能是解释不正确，也可能是病人的思维习惯尚未改变，因此，需要医务人员不断重复进行解释、指点，逐步被病人接受，达到内省的目的。三、认知性心理治疗的护理认知治疗（cognitivetherapy）是根据认知过程影响情感和行为的理论假释,通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。认知治疗十分重视研究病人的不良认知和思维方式，把自我挫败（情绪障碍和不适应）行为看成是病人不良认知（歪曲的、不合理的、消极的信念或思想）的结果。认知治疗的目的要矫正病人不合理的认知，使病人的情绪和行为得到改变，即病人的认知、情感和行为三者的

9、相互作用达到和谐。心理问题可以在平常事件中产生，如错误的学习，依据片面的、不正确的信息作出错误的推论，不能妥善地区分现实与理想之间的差别，因此，人的情感与行为在很大程度上由自身对外部世界的认知和处世的方式、方法决定的。认知具有多维、相对、联想、发展、先占和整合等特点。常见的不良认知有任意推断、选择性概括、夸大或缩小、非黑即白的绝对思维和过度引申。临床上常见心理障碍的特殊歪曲认知有抑郁症病人的消极看待自己、过去与未来；焦虑症病人总担心自己将有危险；惊恐发作者和恐惧症病人错误地认为将要大难临头;强迫症者以重复动作来摆脱烦恼；疑病症者老是担心自己患有严重躯体疾病；神经性厌食者担心自己体型不美；偏执状

10、态者消极地认为他人对自己有偏见；躁狂症者过高地评价自我、自己的所作所为和自己的未来。认知治疗护理的基本技术有识别自动性想法和认知错误、检验和监察等。(一)识别自动想法(identifyingautomaticthoughts)自动想法是介于外部事件和个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想，多数病人并不意识到在不愉快情绪之前存在着这些想法，并已经构成思考方式的一部分。病人在认知过程中首先要学会识别自动性想法，尤其要识别在焦虑、悲观和愤怒等情绪之前出现的特殊想法。医务人员可通过提问、引导病人想象和角色扮演来发掘和识别自动性想法。(二)识别认知错误(identifyingcognitiveerror

11、s)抑郁症病人往往带有悲观色彩，总以消极的观点来看待和处理事物，其观点与现实之间存在很大差距。但要病人识别自己的认知错误比较困难，医务人员应当认真倾听并记录病人诉说的不同问题与不同情景，然后引导病人自己进行归纳，找出一般规律，以帮助病人识别认知上存在的错误。（三）检验(testing)识别认知错误后，医务人员要与病人一起设计对错误认知的检验与诘难，这是认知治疗的核心，不作这样的检验与诘难，不能改变病人的错误认知。在认知治疗的护理中，要帮助病人将识别到的自动想法当作是一种假设，设计方法调查和检验这种假设，结果病人可能会发现，在超过95%的调查时间里，其消极的认知是不符合实际情况的。(四)监察(m

12、onitoringdistress)许多焦虑症病人认为他们的不良状态会一成不变地存在下去，对治疗与护理缺乏信心与耐心。其实症状的发生发展是波动性的，有开始、高峰与消退的过程，让病人掌握这些规律，就比较容易接受医务人员的鼓励和对病人进行焦虑水平自我监察的作业要求，促使病人认识焦虑的波动性，增强抵抗焦虑的信心。四、行为心理治疗的护理行为治疗(behaviorPSyChOtheraPy)又称行为矫正或环境矫正，是以学习理论为依据，对个体反复训练，达到矫正适应性不良行为的一类心理治疗，也是最早运用巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作条件反射原理来认识和治疗临床问题的一类心理治疗。巴甫洛夫的经典条件反射

13、方法是将一个中性刺激与通常产生某种反应（无条件反应）的刺激（无条件刺激）配对出现，这样重复多次后，这个中性刺激（条件刺激）单独出现时，也能引起同样反应（条件反应）。如以食物为诱饵导致实验动物分泌唾液。然后以光或铃声与食物同时呈现，实验动物也分泌唾液。强化若干次后，单以光或铃声出现，实验动物依然分泌唾液，这样就形成了条件反射。斯金纳的操作性条件反射形成的方法是在一个特定的反应后跟着一个强化刺激，这个特定的反应在以后的反应中不断地加强。如以声音为刺激源，实验动物出现反应A,反应B,反应C。然而，单选择反应B时给予食物奖励，予以强化。重复若干次后，实验动物一听到声音，只表现反应B,而不表现反应A和反

14、应C,这样形成了操作性条件反射。与之有关的心理学学习理论研究者，霍尔、托尔曼等都提供了行为治疗的某些依据。这些观点都把异常行为看作学习的结果，即个体在生活环境中遭遇到的经历和精神创伤导致的行为变化通过条件反射巩固下来。艾森克曾经指出，各种心理病态和躯体症状都可看作是行为异常，同时可以通过学习来调整和改造，恰好指出了行为治疗的基本思想。不过这种“消除学习”必须设计为某些特殊的程序，通过条件反射等客观的方法来进行。班杜拉通过实验法、观察法和控制组织法等证明了模仿性学习行为的形成，只要情境适当，可以自然而然模仿一切行为,如道德观念的形成、行为规范的形成、情绪表达、知觉判断、自助和助人、友谊和捣乱等均

15、可进行模仿性学习。班杜拉认为人不是消极被动地适应环境，而是能够主动地指导、调节和控制自己的行为，积极地适应环境，使自己的生理状态和客观环境取得相容、协调和平衡一致。班杜拉的这一社会学习理论奠定了观摩示范疗法、社会技能训练等方法的理论基础。行为治疗的种类很多，适用于多种对象，具有很高的应用价值。当然，有些方法需在专门的机构内进行，但更多的方法可以在日常护理工作中开展。各种行为治疗的方法除了原理、目的、方式不同外，仍有一些共同的性质，如强调最近而不是过去行为的决定因素；重视现在的各种症状；根据外在行为的改变作为评定疗效的标准；在分析评价和治疗时要求确定关键的问题，集中力量予以解决。因此在实际使用过

16、程中也存在一些基本的共同的步骤和程序，如确定问题、分析相关因素、制定目标、选择适当的矫正方法、评价效果等。（一）行为治疗的基本步骤1 .确立问题由于行为问题的涉及面很广，确立问题并不容易，需要利用行为学习理论知识，通过与病人进行详细的交谈或测验才能作出分析与判别，该项工作的成功与否，将影响整个行为治疗的效果。医务人员要帮助病人确定行为问题出现的频率与持续时间。病人对自己行为问题的主诉往往含糊不清，如“睡眠不好”、“经常吸烟”、“很痛”等，医务人员要澄清这些问题的实质内容，如睡眠的质量如何？深度？睡几个小时？是入睡困难还是早醒？是否用安眠药？吸烟一天几支？什么时候吸？有无伴随感觉？疼痛有无影响行为？是否存在止痛药依赖？有无一出现疼痛就上床休息的情况等。有些频繁发作、程度严重、持续过久的行为反应，病人难以准确表达，应当仔细分析、认真判别，以确定问题之所在。因为这些因素在行为治疗中具有重要意义。如果，医务人员耐心地与病人共同分析典型的一天中行为表现的细节，通常可以发现这些因素的存在。在确