最新《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》解读.docx

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1、最新流行性感冒诊疗方案（2020年版）解读摘要流行性感冒（简称流感）是冬春季最常见的呼吸道传染病之一。在新冠肺炎全球流行的形势下，做好流感等其他呼吸道感染的诊治对疫情防控十分重要。日前，国家卫生健康委办公厅正式发布了流行性感冒诊疗方案（2020年版），本文将对诊疗方案的更新内容进行解读。每年11月底我国北方即陆续进入流感季，每年的季节性流感流行全球可导致300万500万重症病例，29万65万呼吸道疾病相关死亡1o2020年11月3日，国家卫生健康委办公厅正式发布了流行性感冒诊疗方案（2020年版），简称诊疗方案，笔者有幸参与修订，以下结合自己的临床和研究工作谈一下对诊疗方案的体会。一、患者和隐

2、性感染者是主要传染源虽然飞沫（直径100m）是主要的传播形式，但是流感病毒也可以通过气溶胶（直径100m）形式传播2,3O而且，气溶胶直径越小，传播距离越远。流感是丙类传染病，综合医院允许收治，当然，诊疗方案要求医疗机构分开安置流感疑似和确诊病例。但是，因为流感病毒具有飞沫和气溶胶的传播能力，呼吸道传染能力很强，笔者其实很担心医疗机构内发生院内感染的风险。当然，不能因为担心风险而拒收流感患者。由于医疗机构有收治流感的经验，对于新发突发呼吸道传染病的防治就有了经验，而且还锻炼了队伍，医务人员增强了标准防护的意识和能力。二、严重流感病毒感染可导致病毒性感染中毒症（viralSepsis）这是诊疗方

3、案发病机制部分的新描述。流行性感冒诊疗方案（2019年版）的描述是流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应全身炎症反应（SIRS）现在已经被Sepsis的定义取代。但是,Sepsis的中文翻译现在还有争论,有的翻译为脓毒症或者毒血症，但是感染中毒症似乎更加准确。以前,Sepsis多用于描述细菌感染和菌血症。但是，笔者和国内同道研究发现，病毒感染本身（包括流感病毒和SARS-CoV-2）就可以引起感染中毒症（Sepsis）,笔者2020年在EurRespirReV和LanCet发表两篇文章4,5,命名这种病理生理改变为病毒性感染中毒症（viralSepsis医生只有认可了病毒性感

4、染中毒症（viralSepsis）,才有可能面对下一个表现为Sepsis的病毒感染患者的时候，避免或减少不恰当使用广谱抗生素。三、病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感流感病原学诊断的金标准是病毒核酸诊断,敏感度和特异度均很高60荧光定量PCR法检测呼吸道标本中的病毒核酸，最佳标本是鼻咽拭子，而不是咽拭子。对于重症患者，下呼吸道标本核酸检测更加准确。病毒抗原可以普遍用于没有PCR诊断条件的医疗机构，但是，对于临床怀疑流感病毒感染的患者，流感病原检测阴性不能排除诊断。另外，单份血清抗体，包括IgM抗体，不能用于流感的病原诊断。只有双份血清抗体滴度4倍或以上升高，才有回顾性诊断意义。四、疑似

5、病毒性肺炎的住院患者，需常规鉴别流感流感病毒可以侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。随着对我国成人社区获得，附市炎（CAP）病原学研究的深入，国内同行越来越接受呼吸道病毒是我国成人CAP的主要病原的概念。我国指南7推荐临床医生在启动经验性抗感染治疗前，要根据患者的临床表现、实验室检查和影像学特点，判断可能的病原体是什么，主要区分典型的细菌性肺炎（含军团菌肺炎），典型的非典型病原体肺炎（支原体和衣原体）和病毒性肺炎。而在中国病毒性CAP的病原谱中，第一位的就是流感病毒802019年底，当武汉多家医院几乎同时收治了一种不明原因肺炎的时候，就是因为病毒性肺炎的概念的普及，武汉各家医院的医生一致认为这

6、是一种病毒性肺炎,在中国临床医生和病毒学家的共同努力下，用了很短时间就确定这次疫情是一种新的冠状病毒感染引起的，这种病毒后来被命名为SARS-CoV-2o由于流感病毒和SARS-CoV-2病毒都具有散发的特性未来不管是在流感季节还是在非流感季节，当临床诊断病毒性肺炎的时候，临床医生都应该对这两种病毒进行病原学鉴别诊断。五、警惕流感病毒和SARS-CoV-2病毒共感染2020年13月，法国学者研究了301例住院新冠肺炎患者，发现21例（7%）存在病毒共感染90在一项纳入30篇新冠肺炎论文的系统评价中，14篇论文探讨了共感染的病原谱，结果显示呼吸道合胞病毒最常见(16.9%),其次为甲型流感(15

7、.5%)10o上述研究进一步说明，在流感流行季节，不但要对流感病毒和SARS-CoV-2病毒进行鉴别诊断，还要警惕共感染的可能。六、抗流感病毒治疗虽然诊疗方案推荐：发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。但是，不代表对所有流感患者都积极给予抗病毒药物，如此将造成抗病毒药物的滥用和快速耐药。对于非重症且无流感重症高危因素的患者，应该慎用抗病毒药物。反之，对于重症患者，虽然超过48h,因为依然有可能从抗病毒治疗中获益,仍然推荐积极抗病毒治疗。但是并不推荐双倍剂量或者联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。七、流感疫苗接种接种流感疫苗是预防流感的最有效手段。推荐对于60岁及以上老人、

8、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员，每年优先接种流感疫苗。详细技术信息参阅国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组发布的中国流感疫苗预防接种技术指南(2019-2020)1总之每年11月底到第二年3月是我国的流感流行季节在SARS-CoV-2仍在全球流行的形势下，各级医疗机构的医生要特别注意对流感病毒和SARS-CoV-2病毒进行鉴别诊断；采取积极措施预防院内感染的发生和暴发；流感抗原诊断快速、特异度高，可以在基层医疗机构方便普及，但是敏感度不高，对于临床高度疑似重症流感，特别是诊断为病毒性M炎的患者，即使抗原阳性仍需要采集上、下呼吸道标本进行核酸诊断；流感重症高危人群，应该尽早进行病毒检测，早期抗病毒治疗。