医院感染暴发与流行的调查处理.docx

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1、医院感染暴发与流行的调查处理医院感染是普遍存在的问题，其流行与暴发在国内外医疗和医疗卫生保健机构中时有发生，有时甚至成为严重的公共卫生事件。国内外均发生过输血引起的大规模HlV感染事件，广东省某市的妇幼机构使用配制浓度不当的消毒剂对手术器械消毒，导致产妇伤口的分枝杆菌感染暴发；2003年亚洲多个城市发生了以院内感染为特征的SARS暴发和流行。医院感染管理的关键是监测、识别事件，对事件展开调查并控制感染在可接受的范围内。由于各种原因，监测和报告的医院感染暴发事件往往仅为实际情况的冰山一角，许多事件或未被监测识别发现，或未按要求上报，使得卫生行政管理部门不能及时掌握流行情况，从而采取措施控制医院感

2、染或终止暴发。医院感染的流行过程与一般传染病的流行、传播相似,必须具备感染源、感染途径和易感人群三个环节，缺一不可。当医院感染在医院内流行、暴发时，医院应该组织院内感染部门进行流行病学调查，追溯分析可能的感染源、感染途径及影响因素，采取相应的控制措施，终止流行。第一节医院感染暴发与流行的概念一、基本概念医院感染流行是指任何与时间、地点相关的感染发生率增加并超过通常水平，且统计学上有显著意义。医院感染暴发是指在较短时间内，医院同一病区或某一类人群群体中出现数例（23例）或大量的同类感染，或者出现新发类型的感染病例。暴发是医院感染流行的一种特殊形式，暴发与流行有时难以区别。一般暴发在地区分布上较局

3、限，流行则地区概念较宽泛。医院感染暴发或流行时，感染发生率的增加可以是总感染发生率的增加，也可以是某种特异性感染性疾病发病率的增加，还可以是某些特殊微生物感染发病率的增加。因此，医院感染流行有许多类型，这与社区传染病的流行有所不同。社区传染病的流行、暴发多由同种病原体引起某一传染病发病率或感染率的增加，混合感染引起的传染病暴发或流行事件较少见，而医院感染暴发或流行可以由不同的病原体引起,更强调传播途径或流行因素的一致性。医院感染流行、暴发分为以下4种类型。L感染症状（综合征）的暴发、流行在感染暴发、流行时，出现各种不同类型的感染，感染的病原体可以不同，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增多、

4、局部红肿热痛炎症等。如当消毒供应室压力蒸汽灭菌不合格时，同一批无菌包会引起患者不同部位的感染。2 .疾病的暴发、流行感染流行、暴发时通常只出现一种感染性疾病，如败血症或泌尿道感染。例如，使用同一批受污染溶媒进行抗生素稀释注射可导致注射部位的化脓感染或败血症，其病原体相同。3 .病原菌的暴发、流行由同种同型病原菌引起感染的暴发、流行，感染类型可以不同，既可以有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。这与某些传染病的病原体表现类似，如肠道病毒可以引起普通的手足口病，也可以引起中枢神经、心肌感染，MRSA所致感染的暴发、流行，可引起患者各个部位的感染。4 .质粒的暴发、流行主要指由某种耐药性质粒在病原体中

5、传播，导致感染的暴发、流行。如SchiappaDA等对一起血液感染流行进行调查发现，肺炎克雷伯菌和大肠杆菌两种分离培养到的细菌均为该起感染流行的致病菌，而且这些细菌都对头抱拉定耐药,脉冲场凝胶电泳分析显示为多克隆暴发，但这些分离的菌株都带有产生TEMlO超广谱B-内酰胺酶的质粒，证明这次感染为质粒暴发。二、医院感染暴发和流行的特点医院感染与社区流行的传染病有相同的地方，如同属感染性疾病，但后者具有传染性，而前者病原体除个别外多为致病力低的病原体，多属于条件致病菌，易感人群多为免疫受损者，如慢性病患者、肿瘤患者，传播途径也较复杂，医院感染流行有其自身特点。L规模从散发个案、数例到大量病例出现均可

6、发生在医院感染中。大量病例出现容易被识别为暴发或流行。当某病区在短期内出现2例罕见的感染即可认为有暴发的可能；当在从未发生过医院军团菌感染的空调病区发生1例军团菌感染，就应高度怀疑该医院发生了军团菌感染流行；医院微生物实验室人员出现布鲁菌病感染应怀疑为实验室感染事故。一旦出现这些情况，医院感染管理者应采取积极措施进行调查处理。SARS流行初期由于病原体不明，很多医院将患者收治在普通内科病房或在IeU抢救危重患者，没有按照呼吸道传染病的治疗要求进行隔离，医务人员在进行气管插管等危险操作时不能有效防护，从而在广州、北京、香港等医疗机构引起严重的医护人员、住院患者和家属的感染暴发，进而导致社区SAR

7、S的流行。病例的出现和消长可表现为不同形式，可以是在几个小时内骤然增加，也可以在数周或几个月内逐步增多。感染或流行的终结可以是同样方式。2 .分布和流行范围医院感染的分布可以是全球性、全国性、地区性或仅区域性的流行，也可仅局限于个别医院或某一病区甚至仅存在于某一病室。3 .感染特点一次流行可以由单一病因引起同类感染，也可以是同一暴发、流行有许多类型的感染，还可以同种同型病原体引起同类感染。4 .病原体医院感染的暴发、流行中，病原体可以同种同型同源,也可以不同。5 ,感染源或传染源因多属于条件致病，病原体既可在病例标本中分离到，还可以在非病例、正常人和环境中检测到。因此，医院感染流行的感染源或传

8、染源常无法确定，分离到的病原体需要加以详细的流行病学调查分析和进行深入的分子生物学等技术检测方能确定。三、医院感染暴发、流行调查的步骤发生医院感染的暴发、流行，常表明医院内存在某些不同于平常的感染传播因素，有些则表明在医院感染的防护措施中存在着某种缺陷，有些可能未被人们所认识，如军团菌的传播初期不为人们所认识。流行病学调查的目的，就是要迅速查明导致医院感染暴发、流行的主要因素，采取有针对性的控制措施，通过调查总结，提高医院感染控制水平。如SARS医院内感染的调查促进了全球呼吸内科、传染病病区医护人员防护意识的提升。医院感染暴发、流行通常从以下几方面展开调查：(1)确定暴发、流行的范围、时间经过

9、、涉及的患者群体等。(2)确定主要病原微生物及其特性。(3)查找病原体的来源。(4)确定感染的方式及造成感染的因素。(5)寻找导致患者易感性增加的医源性因素。(6)常规防护措施存在的缺陷及应采取的有效措施。第二节医院感染暴发或流行的发现与识别一、发现暴发或流行的线索有关医院感染暴发或流行线索可以通过以下途径实现。L开展医院感染监测这是及时发现医院感染疫情的有效途径。医院感染专职人员应加强监测，以及时发现疫情的早期迹象。无专职人员的医院应强化病区医生或护士的监测意识，发现疫情及时报告。发现法定传染病应按传染病防治法的要求及时进行报告，发现聚集性法定或非法定传染病或异常感染均需要按传染病报告规范进

10、行传染病报告，达到突发公共卫生相关信息报告标准的还需要进行网络突发公共卫生相关信息报告。在短时间内一个病区(房)同时或连续发生2例以上的，应警惕并及时报告。此外，当某种感染症状或体征(发热、腹泻或流感样症候群或综合征等)大量出现时，或者感染与某种诊疗行为或特殊环境有密切关系时，都应警惕医院感染暴发和流行的可能。2.对临床微生物实验室结果进行分析和报告临床微生物实验室监测一旦发现有特殊菌属、菌种或者出现特殊的药敏结果，要注意甄别是否医院感染暴发或流行的情况出现。检验人员发现下列情况时应考虑是否存在暴发或流行。(1)检出传染性强的病原体。(2)某些常见病原菌的检出率在短时间内明显增加。(3)新的耐

11、药菌株或多重耐药株的出现。(4)发现新的或罕见的医院感染病原体。医院临床微生物实验室是医院感染监测的重要单位，对一些感染高危病区、部门要进行监测，对检出的病原体种类、耐药模式应及时统计报告，以预测某种感染病原体的流行趋势。3.对医院感染监测数据进行常规分析医院感染控制人员通过及时分析比较各病区医院感染常规监测资料，了解感染发生的动态变化，根据监测报告发病率与日常监测建立的基线水平比较，判断是否存在异常,及时察觉感染流行迹象或病例聚集的现象。二、暴发或流行的识别当医院感染发病率增高或在某一病区出现医院感染病例聚集现象，医院感染专职人员应认真分析，判断是否存在真正的医院感染流行暴发，判断的程序如图

12、8-1所示。如果发现是假流行，应该及时终止流行病学调查，避免不必要的人力、物力和时间的浪费。造成假流行暴发的原因主要有3种。1 .标本被污染标本在收集、运输和实验室处理的过程中任何一个环节都有被污染的可能，标本污染可产生有医院感染暴发、流行的错误结论。识别这种假流行主要结合临床病例进行考虑。如果临床表现与实验室结果不符，应考虑可能是假流行。如某调查者发现，血培养结果草绿色链球菌的检出阳性率增加了3倍，但调查初期发现，患者并无链球菌菌血症表现，其临床表现与血培养结果不符。进一步分析发现，这是因为一名采血者患有严重湿疹，在检测时发现了草绿色链球菌，因而这是采血者所造成的采血污染，并非医院感染流行。

13、2 .医院感染监测系统的改变医院感染监测系统的改变也可造成假流行，这些改变包括医院感染的定义和标准变化、实行新的医院感染的监测方法、新的监测人员的加入、发现病例的方法等的改变，这些都会给人以医院感染暴发、流行的假象，应设法排除。3 .实验室方法的改变包括引进新的诊断试验方法或原有方法的改进，使用新的试剂、仪器，甚至检测人员的变更等。这些改变可提高病原菌的检出率，造成暴发、流行的假象。另外，有些微生物的自动检验系统一旦某一部分有缺陷，也可造成假阳性结果,给人以误导，形成假阳性、假流行。检测人员对可疑阳性结果判断偏差，也会造成感染暴发或流行的假象。第三节医院感染暴发或流行的调查步骤与方法医院感染暴

14、发或流行的调查，应根据流行病学原理，其步骤与方法遵循一般的疾病流行调查方法，但医院感染的暴发或流行调查又有其自身的特殊性。在医院感染的暴发、流行事件中，由于问题性质不尽一致，因此调查的步骤有所不同，可以根据实际情况、调查的投入资源、所具备的条件进行调整，且某些步骤往往是同时进行的，调查过程的顺序也可以有所不同。归纳起来有以下步骤。一、核实诊断，确定调查方向有关医院感染暴发、流行的信息常来自于临床医师或护士以及临床微生物实验室的检验结果，因此，医院感染控制的专职人员应首先确定这些信息是否准确，病例诊断是否可靠，判断是否属于误报和确实存在异常情况和事件。核实诊断要把临床、实验室检查与流行病学资料结

15、合起来，综合分析作出判断。如病区报告医务人员或住院患者、陪护者中出现“流感”流行，接到报告后医院感染专职管理人员应展开调查，如果只是个别病例出现流感症状，多数为普通感冒表现，则可以通过综合分析排除流感暴发。核实诊断十分重要，它涉及调查是继续展开还是终止，有助于合理使用调查资源,确定调查的初步方向和处理措施。二、建立病例的定义病例定义是医院感染暴发、流行调查中发现病例的依据,因此，应规定什么样的病例才能纳入调查范围之内。病例定义包括时间、空间和目标人群三个要素，即谁被感染（人）、什么时间或时期出现的病例（时间）和患者出现的地区或场所（地点）。定义可以从一般到特异，可以是分层次的，如可疑的、临床诊

16、断的、实验室确诊的。在制定病例定义时，应充分考虑不典型病例和轻型病例，包括有临床表现的和感染者，以免遗漏。病例定义可以根据目的、调查进程、掌握的证据、实验结果不断地修订调整，开始调查可以适当放宽，大型暴发流行时可能会有遗漏，但应尽力通过建立的病例定义把大部分病例纳入调查统计视野。如某医院门诊肌肉注射引起的分枝杆菌感染事件，调查单位2006年10月接到报告后介入调查，初次调查时由于没有确切的病原学检测结果，调查制定的病例定义为：“7月以来在该门诊接受过肌肉注射、注射部位出现难愈合脓肿或硬结的患者“。随着调查的深入，逐步扩大到5月、6月，同时把病例定义为仅限使用糖盐水作为稀释溶媒肌肉注射抗生素的患者。病例定义一旦确定，就应该进行病例的确认工作。在同一暴发、流行事件中，若规定的病例定义不同，调查可能会得出不同