利尿剂在心血管疾病中的应用幻灯片.ppt

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1、利尿剂在心血管疾病中的应用利尿剂在心血管疾病中的应用美国高血压预防、监测、评估和治疗委美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（员会（JNC）一直将噻嗪类利尿剂作为）一直将噻嗪类利尿剂作为一线降压药。噻嗪类利尿剂单用可使一线降压药。噻嗪类利尿剂单用可使50%高血压患者达到目标血压，噻嗪类高血压患者达到目标血压，噻嗪类利尿剂可使卒中病死率降低利尿剂可使卒中病死率降低45%，冠心，冠心病病死率降低病病死率降低20%，发病率降低，发病率降低54%。噻嗪类利尿剂更适用于充血性心力衰竭，噻嗪类利尿剂更适用于充血性心力衰竭，老年高血压及单纯收缩期高血压。襻利老年高血压及单纯收缩期高血压。襻利尿剂还有扩张静脉

2、作用，有利于肺水肿尿剂还有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。利尿剂是唯一可以控制液体潴的缓解。利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。留的药物。利尿剂应用于心衰治疗时的注意事项：利尿剂应用于心衰治疗时的注意事项：噻嗪类利尿剂使滤过钠增加噻嗪类利尿剂使滤过钠增加5%10%，如肾功能受损（肌酐清除率如肾功能受损（肌酐清除率40ml/min）将丧失其疗效。襻利尿剂有较好的量效将丧失其疗效。襻利尿剂有较好的量效关 系，剂 量 不 受 限 制，可 用关 系，剂 量 不 受 限 制，可 用8001000mg静点。长期使用利尿剂治静点。长期使用利尿剂治疗时，可根据具体情况选用含钾制剂，疗时，可根据具体情况选用含

3、钾制剂，如缓释钾、补达秀、潘南金等。噻嗪类如缓释钾、补达秀、潘南金等。噻嗪类利尿剂因可能引起高尿酸血症，不适于利尿剂因可能引起高尿酸血症，不适于合并痛风的高血压患者。合并痛风的高血压患者。导管消融在房颤治疗指南中的定位导管消融在房颤治疗指南中的定位 来自美国的来自美国的Prytowsky教授报告了教授报告了即 将 在即 将 在 2 0 0 6 年 发 布 的 新 版年 发 布 的 新 版ACC/AHA/ESC/HRS房颤治疗指南房颤治疗指南的一些重要修订，其中之一既是房的一些重要修订，其中之一既是房颤导管消融治疗的整体定位。在颤导管消融治疗的整体定位。在2006版的房颤治疗指南中，导管消版的房

4、颤治疗指南中，导管消融的整体定位是房颤节律控制策略融的整体定位是房颤节律控制策略中二线治疗，即用于抗心律失常药中二线治疗，即用于抗心律失常药物治疗无效的患者。物治疗无效的患者。虽然导管消融的地位仍然排在抗心虽然导管消融的地位仍然排在抗心律失常药物治疗之后，但由于房颤律失常药物治疗之后，但由于房颤抗心律失常药物治疗的现状相当不抗心律失常药物治疗的现状相当不理想，即总体上效果较差，而房颤理想，即总体上效果较差，而房颤的外科治疗也因其创伤较大而始终的外科治疗也因其创伤较大而始终未能被更大范围的接受。未能被更大范围的接受。截至截至2005年年6月，月，Pappone领导的领导的中心已经累计完成房颤导管

5、消融术中心已经累计完成房颤导管消融术8682例，平均随访例，平均随访3812个月，总个月，总的成功率为的成功率为90%，其中阵发性房颤，其中阵发性房颤的成功率为的成功率为91%，慢性房颤的成功，慢性房颤的成功率为率为88%。环肺静脉消融对于慢性。环肺静脉消融对于慢性房颤患者，除非患者反对，否则应房颤患者，除非患者反对，否则应建议其接受导管消融治疗，即使对建议其接受导管消融治疗，即使对于持续数年的慢性房颤也是如此。于持续数年的慢性房颤也是如此。Pappone也报告了其中心在应用磁也报告了其中心在应用磁导航技术指导房颤消融方面的经验。导航技术指导房颤消融方面的经验。相对于传统的依靠人手直接操纵导相

6、对于传统的依靠人手直接操纵导管而言，通过磁场导航导管操作具管而言，通过磁场导航导管操作具有很多优势，有很多优势，Pappone认为，通过认为，通过磁导航技术指导房颤导管消融能够磁导航技术指导房颤导管消融能够明显缩短导管消融的学习曲线，有明显缩短导管消融的学习曲线，有利于培训术者。利于培训术者。房颤导管消融治疗的新策略房颤导管消融治疗的新策略来自美国来自美国Morady实验室的实验室的Oral医师医师报告了该中心在房颤导管消融策略报告了该中心在房颤导管消融策略方面进行的一些新的探索。环肺静方面进行的一些新的探索。环肺静脉线消融或者隔离虽然有着较好的脉线消融或者隔离虽然有着较好的临床效果，但却有导

7、致左心房临床效果，但却有导致左心房食食管瘘这一严重并发症。实验室报告管瘘这一严重并发症。实验室报告了如下的一种消融策略，即了如下的一种消融策略，即“心内心内电图指导下的房颤导管消融电图指导下的房颤导管消融”。该策略的主要流程是：诱发房颤该策略的主要流程是：诱发房颤3D系统重建左房构型系统重建左房构型行食管吞行食管吞钡造影钡造影肺静脉标测肺静脉标测电学隔离能电学隔离能够记录到肺静脉心动过速的肺静脉够记录到肺静脉心动过速的肺静脉再次诱发房颤再次诱发房颤消融左房内的破消融左房内的破裂电位区域裂电位区域如果房颤仍然持续进如果房颤仍然持续进行左房线性消融行左房线性消融仍无效电学隔离仍无效电学隔离冠状窦上

8、腔静脉。冠状窦上腔静脉。心脏神经节消融的新观点心脏神经节消融的新观点消融左房肺静脉开口周围的迷走神消融左房肺静脉开口周围的迷走神经节（经节（GP）是一种新的消融策略。）是一种新的消融策略。周围迷走神经节分布特点所有的周围迷走神经节分布特点所有的GP分布部位在房颤持续过程中均表现分布部位在房颤持续过程中均表现为破裂电位。以左房破裂电位作为为破裂电位。以左房破裂电位作为靶点的消融实际上即可能同时消融靶点的消融实际上即可能同时消融了了GP。例如右上肺静脉的上壁和左上肺静例如右上肺静脉的上壁和左上肺静脉的前壁，导管自肺静脉向心房拖脉的前壁，导管自肺静脉向心房拖拽过程中的落空点是一项重要的标拽过程中的落

9、空点是一项重要的标志。左房顶部的解剖甚至超过了左志。左房顶部的解剖甚至超过了左心房峡部线，心房峡部线，Tsao等发现，左房顶等发现，左房顶部 同 样 存 在 局 限 凹 陷 部 位部 同 样 存 在 局 限 凹 陷 部 位（pouch），这样的病例进行左房），这样的病例进行左房顶部线消融无疑会增加心房穿孔的顶部线消融无疑会增加心房穿孔的风险。心腔内超声（风险。心腔内超声（ICE）指导房颤）指导房颤消融的经验。消融的经验。消融术中同时应用消融术中同时应用ICE技术，对于我技术，对于我国医师来讲不仅存在学习曲线的问国医师来讲不仅存在学习曲线的问题，房颤消融有三大严重并发症，题，房颤消融有三大严重并

10、发症，即心脏穿孔、肺静脉狭窄和血栓栓即心脏穿孔、肺静脉狭窄和血栓栓塞并发症，还有一种罕见但可能致塞并发症，还有一种罕见但可能致命的并发症，即左心房命的并发症，即左心房食管瘘。食管瘘。通过通过ICE超声指导下消融，由于可以超声指导下消融，由于可以实时看到导管和心房实时看到导管和心房/肺静脉组织间肺静脉组织间的关系、心腔内形成的血栓等，因的关系、心腔内形成的血栓等，因此能够最大限度的减少以上这四种此能够最大限度的减少以上这四种并发症的发生。进行肺静脉消融，并发症的发生。进行肺静脉消融，以期更快更好的实现肺静脉电学隔以期更快更好的实现肺静脉电学隔离是一个重要的研究方向。离是一个重要的研究方向。能够同时进行肺静脉标测与环形射能够同时进行肺静脉标测与环形射频消融的频消融的mesh导管、热球囊导管、导管、热球囊导管、冷冻球囊导管、激光球囊导管及微冷冻球囊导管、激光球囊导管及微波消融等。冷冻消融时患者完全无波消融等。冷冻消融时患者完全无痛苦，因此无需镇静。痛苦，因此无需镇静。