2024《ESICM急性呼吸窘迫综合征指南：定义、表型和呼吸支持策略》解读.docx

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1、2024ESICM急性呼吸窘迫综合征指南：定义、表型和呼吸支持策略解读摘要2023年6月16日，欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)在重症监护医学杂志(IntensiveCareMedicine,ICM)发布了ESICM急性呼吸窘迫综合征指南:定义、表型和呼吸支持策略(以下简称2023版指南)。与2017版指南相比，2023版指南增加了定义和表型两个领域，但只是进行了阐述,并未给出推荐意见；针对呼吸支持策略，2023版指南增加了经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNO)无创通气(

2、noninvasiveventilation,NIV)神经肌肉阻滞剂和体外二氧化碳清除(extracorporealcarbondioxideremovalzECCO2R)四个模块，对呼吸支持策略给出了相应的推荐意见；同时还针对2019年新型冠状病毒感染(COVID-19)患者给出了额外的推荐意见。但2023版指南并未明确给出ARDS新定义，2023年7月24日美国呼吸与危重病医学杂志(AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AJRCCM)给出了ARDS的全球新定义，填补了2023版指南的定义部分。本文结合2023版指南及ARDS

3、全球新定义对指南进行了解读，以供重症同仁参考。关键词急性呼吸窘迫综合征；定义；表型；呼吸支持策略；经鼻高流量氧疗；无创通气；神经肌肉阻滞剂；体外二氧化碳清除急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是适用于一系列病因不同但临床病理特征相同的疾病的术语，包括：肺泡毛细血管膜通透性增加，导致炎性水肿；非通气肺组织增加导致肺弹性变差(顺应性下降)；肺内分流和死腔通气增加，导致低氧血症和高碳酸血症。在重症加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)约10%的患者、23%接受有创机械通气的患者合并了ARDS,而这些患者的死亡率高达45%

4、2023年6月16日，欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)在重症监护医学杂志(IntenSiVeCareMedicine,ICM)发布了ESICM急性呼吸窘迫综合征指南:定义、表型和呼吸支持策略(以下简称2023版指南)。该指南由ESICM发起，回顾和总结了自ESICM2017版指南(以下简称2017版指南)发表以来的有关ARDS和急性低氧性呼吸衰竭(acutehypoxemicrespiratoryfailure,AHRF)不同方面的文献，结合对临床研究方法学的严格评估和对患者呼吸管理的专家意见，聚焦ARDS定义表

5、型,和呼吸支持策略,三个主题,共形成了九个问题(见附表1),其中包含：定义；表型；经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNO);无创通气(non-invasiveventilation,NIV);潮气量设置;呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)和肺复张;俯卧位;神经肌肉阻滞剂：体外生命支持(extracorporeallifesupport,ECLS)o与2017版指南相比，2023版指南增加了定义和表型两个模块，但只进行了阐述，并未给出推荐意见；针对呼吸支持策略，2023版指南增加HFNerNIV神经肌肉阻滞

6、剂和体外二氧化碳清除(extracorporealcarbondioxideremoval,ECCO2R);另外，针对2019年新型冠状病毒感染(COVID-19)患者，每部分均给出了额外的推荐意见。2017版和2023版指南的更新对比要点见表1。2023版指南变化较大的是定义，提出了更新定义的必要性，但其对ARDS定义并未提出明确的新定义。在2023年7月24日，美国呼吸与危重病医学杂志(AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AJRCCM)提出了关于ARDS的全球新定义。本文结合2023版指南和ARDS的全球新定义对更新的AR

7、DS的定义、分型和呼吸支持策略的推荐意见进行了解读。表12017版和2023版ARDS指南比较*130173化vi包Alhf2017W普青*KM定义便*.Jl法比未包AMe议由/2O17&曲正位拆分中德城,无就1|比HRiO61余一议ftfM7MKtiftMV和才萌*议由120。友事包法位融l.XUltrtPUKI包含白尔包A包含新x3E3ItrtruicmD-Wiff3M7dtflt中度拘亶年AKDSJB岛的,x3jtWtiteAtrttftff,4.MUKmWlIK最33:2M7；aturns!MraIanHfmK末依今-皿:t4*t3OI7CK；关fHFOV的HXJaf；修ItjU的BK

8、HmtM用,XCJWlllrm比堂牝曾卧卜里IaqlfO在nw-冷中的电旧经tw槌拿议由I加1?就。向H。胎LM“比,w3M7J5t更多侑mWT侑”,w泗ZARftiECMOKCDiR断IinNMY听看MlIMXXiM,超Mit*.忒泗7肴由反MAKm34应IHt)XXlM注：ARDS为急性呼吸窘迫综合征；HFNO为经鼻高流量氧疗；NIV为无创通气；PEEP为呼气末正压；ECMO为体外膜肺氧合；ECCO2R为体外二氧化碳清除；HFOV为高频振荡通气；C0VID-19为2019年新型冠状病毒感染1ARDS的定义2023版指南提出并讨论了扩大ARDS定义的范畴及其利弊,但并未给出明确的ARDS的新

9、定义。自CoVlD-19流行以来，扩大ARDS定义已经受到了广泛的国际关注,2021年6月召开了一次具有广泛国际代表性和来自不同背景的参与者的全球共识会议，为更新ARDS定义提出建议,后续共召开了六次线上会议(2021年6月至2022年3月)，并于2023年7月24日在AJRCCM发布了ARDS的全球新定义。自2012年柏林定义发表以来,尤其是在COVID-19大流行期间，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。首先,柏林定义中氧合的评估采用了氧合指数(PaO2FiO2,P/F),但P/F比值需要采集动脉血，该操作有创且需要血气机进行血气分析才能获得，而SpO2FiO2(

10、S/F)比值不仅无创且不依赖设备和耗材，在过去十年中越来越多的临床医生和研究者使用S/F比值来衡量低氧血症的程度。然而也有学者持反对观点，认为S/F比值不准确，尤其在深色人种、休克和(或)末梢灌注不良的患者中。其次，自2015年FLORALI试验发表后，HFNO广泛用于治疗严重AHRFz尤其是在COVID-19大流行期间使用更为广泛。柏林定义要求使用有创或无创机械通气，PEEP至少为5cmH2Oo然而，采用HFNo治疗的AHRF患者未进行有创或无创机械通气，没有PEEP指标是否就不是ARDS呢？这个问题仍需要谨慎的思考和定义。再者，在资源有限的地区或环境下，胸部影像学、血气分析、有创呼吸支持治

11、疗等缺乏的条件下，如何去识别和诊断ARDS也是一个重要的问题。此外，重症超声在ICU中的应用日渐广泛，超声无创且易获得，能够随时在床旁进行检查，或可替代或者作为胸片和CT的补充手段用于ARDS的诊断。这些都是扩大柏林定义的考量因素。2023年7月24日AJRCCM在柏林定义的基础上提出了ARDS的全球新定义，同时确定了未来的研究领域。与柏林定义相比，2023年全球新定义针对概念模型、危险因素、发病时机、影像学变化和氧合等分别进行了阐述和更新（见表2）。概念模型、危险因素及肺水肿的来源无明显变化，仍保留了柏林定义的基本成分。针对诊断ARDS所需的低氧血症持续的最短时限，专家小组进行了讨论，但最终

12、仍保留了柏林定义的标准。在ARDSnetwork的相关研究中，快速纠正的ARDS（即P/F比值300或在诊断后24小时内拔管）的发生率大于10%,其符合柏林定义的诊断标准，但病理生理过程与传统认知的ARDS有所区别,纳入干预性研究中可能会稀释相关干预措施的效应。因此，专家小组也讨论过延长低氧血症的持续时间，但这可能影响ARDS的早期诊断、早期治疗，因此仍维持柏林定义。新定义的主要变化是影像学和氧合的情况（见表3）。影像学中专家小组加入了超声作为识别与（非心源性）肺水肿或肺实变相关的肺通气减少的一种手段，尤其是在没有胸片或CT的情况下，但需要由经过专业培训的操作者进行超声操作。氧合方面的变化主要

13、是将定义扩大为：非插管、插管和资源有限条件下三种不同的ARDS类型，同时增加了S/F比值诊断ARDS的应用。HFNO30L/min且符合ARDS标准的患者形成了非插管ARDS的新类别,解除了诊断ARDS时PEEP要求的禁锢；增加了S/F比值诊断ARDS,若SpO297%,S/F比值也可用于ARDS的诊断，并且对插管的ARDS患者进行了严重程度的评估；同时在资源有限的环境中ARDS的定义不需要P/F比值、PEEP或HFNO的限制。表22023版ARDS全球新定义的诊断标准tARDS比”2件.坏漫性淡症件”报MUM/4”部“他伪”,优仇.误吸或你必、；GQM*i由此造成的我“盗敢帅IiHrfa上皮

14、沟遇MJIMl水肿和币力依修件”不张.所行这些郁M致通气肺组织的玳少其一味带IE为低氧血症和体/性影像学IW出.。分港增加.“泡性般相加和帅吐性点低位班我现受修M管对s肥/2气竹MiRAKls也/A卜的ARl）S也看*PaOjZFiOj L 使 III HFNO BtKMit lmin Jft NIVCPAPfiUS m II2O转收1:200IW)jFiOj5成235WSlloJFiO;.O,3I5匕 SpoJ 97% ;住资糠行取的情况F.诊断4；需PEEy或最小海独(K!j97)UJOOPWJ./HO.2I48SjiOj/FTO,jW97%)ft度:P0：注：超声操作员应在超声方面接受过良好的培训，可识别双侧肺通气情况例如多个B线和（或）实变和其他提示非心源性肺水肿的超声影像（例如