临床中药处方设计的几个技术细节.ppt

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1、 中药处方，由多种药物配伍而成，亦称作方剂。它是中医临床用药的最终落脚点，也是中医临床研究的重要内容。临床医师要开出一首组方合理、新颖的中药处方，需要把握好以下技术细节。1.安全 2.有效 3.可控 4.合理 5.新颖1.1.安全：安全：“对症不伤人，蠲疾不损正对症不伤人，蠲疾不损正”。1.1忌用或禁用“十八反”、“十九畏”及妊娠禁忌药。1.2慎用或不用中国药典与中国国务院医用毒性药品管理办法中有毒性的中药品种。1.3中药处方的药物用量，应按中国药典规定，不可随意为之。1.4参考现代中药毒理学研究结论。2.2.有效：有效：“方求其效，药求其验方求其效，药求其验”。2.1识病辩证是中药处方有效的

2、基础。（1）有病有症有证：如郁证，气机郁滞；原发性高血压 病，肝气郁结证。（2）有病无症无证：如无症状心肌缺血。（3）无病有症有证：头痛头晕、耳鸣眼花、胸闷胁痛，舌淡脉弦，肝气郁结，气血失和证。（4）微观识病，具体调治。如观察舌象、脉象、二便、痰液等变化。（5）辨识潜在的病机。是指处方治证中虽无相应的症 状，在存在于病机中，而且对主证的形成、发展有 重要影响的病理环节。（6）同病异证。（7）异病同证。（8）辩病、辩证、辩人（体质）。2.2正确立法是中药处方有效的关键。（1）治则：治病的总原则。如“寒者热之”、“虚者补之”。（2）治法：广义：指内治、外治、针灸推拿以及服中药等治病方法。狭义：在治

3、则指导下制定的具体治疗方法。如镇肝熄风、和解少阳。（3）立法：在治则指导下，针对不同病情制定具体治法。是治则与治法密切结合的具体应用。2.3准确用药，提高中药处方的有效性。（1）熟谙药性：熟知处方中药物的性味、归经、升降浮 沉、有毒、无毒、配伍禁忌等。（2）掌握处方中药物的功能。对病的功效：茵陈治黄疸。对症的功效：杏仁止咳嗽。对证的功效：人参治脾胃气虚证。配伍后的功效：黄芪配当归，补气生血。挖掘重要的多重功效：黄芪“逐脏间恶血”、桔 梗“止痛”。（3）参考现代中药药理学、毒理学的研究结论。灵芝、苦参止咳平喘；苦参治心率失常。灵芝、茯苓具有免疫促进作用。（4）精于配伍：“精于方者，必精于配伍”。

4、四气五味配伍：辛开苦降半夏配黄连 升降浮沉配伍：升清降浊半夏配白术 虚实补泻配伍：滋阴降火熟地黄配黄柏 脏腑虚实配伍：疏肝健脾柴胡、薄荷配伍白术、甘草 归经引经配伍：引药入肺经甘草配桔梗 药对配伍：已有专著 独具特色的方药配伍：君、臣、佐、使 成方配伍：已在方剂的配伍方法中讲授（5）用量规范：“量变质变，量效相关”。如人参配伍附子组成的处方。参附汤参附汤（人参半两，附子一两，人参：附子1：2）治气阳脱；独参汤独参汤（人参三两，附子三分，人参：附子100：1）治亡阴，阳随阴脱；附子汤附子汤（人参、附子各等分，人参：附子1：1）温阳健脾，治脾阳虚。又如黄芪、白术、防风组成的处方。玉屏风散玉屏风散（

5、黄芪、白术各二两，防风一两，补、散之比4：1）益气固表止 汗，治表虚自汗，虚人易感风邪。白术防风汤白术防风汤（黄芪、白术各一两，防风二两，补、散之比1：1）用治破伤 风，服表散药后自汗者。黄芪汤黄芪汤（黄芪、白术、防风各等分，补、散之比2：1）用治伤寒发热有 汗，脉微弱，恶风甚者。（6）用法适宜：保证药效的充分发挥。冲服：羚羊粉、三七粉；包煎：旋覆花、车前子；先煎：石决明、牡蛎；后入：钩藤、大黄。（7）避免用药禁忌：减少中药处方的盲目性。肝病忌桂，木得桂则枯；糖尿病人，不宜用甜味药；腹胀病人，不宜用甘甜药；腹水病人，不宜用甘草；胃病吐酸的病人，不宜用酸性药物，如山楂、五味子、乌梅等。（8）明确

6、中药处方在不同疾病、疾病不同阶段和不同环节的疗效定位。主导治疗作用：中药处方为主治疗。辅助治疗作用：发挥增效作用或减毒作用、纠偏作用。善后治疗作用：即常规治疗后的后续治疗或康复治疗、或巩固已取得的疗效。3.3.可控：可控：“质量可控”、“药贵精专”。3.1处方名称：（1）不准使用商品名称；（2）不得和已有的中药处方名称相同或相近；（3）应按照国家药品食品监督管理局颁布的药品命名原 则命名。3.2处方的组成 （1）所用的中药应当符合法定的药品标准；（2）所用的中药名称，书写要规范，应按中国药典 中药名称书写。多规格要注明，忌用别名、异名。（3）熟知处方中中药药材的基源、产地、采集时间、炮 制、用

7、量。3.3药学方面、药理方面、临床方面，此次不予讨论。3.4中药处方的功能、主治书写要规范。功能：先写作用后写目的。如：滋阴补肾，滋阴是作 用，补肾是目的。主治：应按证症病，或病证症的顺序 书写。3.5明确中药处方的煎服法及汤剂用量。3.6明确适时的停药标准和时间。3.7明确调方指征，把握调方时机。3.8明确不良反应、使用注意事项及服药禁忌症。4.4.合理合理4.1必须遵循“安全、有效、可控”的中药处方原则。4.2必须在中药处方中，体现理、法、方、药环环相扣的4个环节。合格合格：优秀优秀：理明理明：识病辨证，病机明晰。理精理精：识病辨证，娴熟精析。法合法合：据证立法，证与法合。法活法活：据证立

8、法，机圆法合。方对方对：依法处方，方与法对。方效方效：依法处方，方效灵验。药当药当：深明药性，遣药得当。药准药准：药无虚设，遣药准确。4.3体现处方疗效与临床应用的针对性。5.5.新颖新颖5.1创制新颖的中药处方，满足目前临床需要。（1）病有千变，方无万能；（2）疾病谱扩大，新的疾病出现；（3）过去关注不够的疾病；（4）西医治疗手段尚不足的疾病或阶段。5.2创制新颖中药处方的方法 （1）成方活用 寓有新的内涵：明其理，活其法；体现新的制方理论；治疗新的疾病。活用方法：保、加、减、加减、改、合、参、化。保、加、减、加减、改、合、参、化。保：成方与治证相合，直接应用原方保：成方与治证相合，直接应用

9、原方 周次清教授用温病条辨清营汤原方治疗风湿病，营 血虚热证。立法：清营凉血，滋阴透热。处方：金银花9g 连翘6g 竹叶3g 水牛角5g 黄连3g 丹参9g 生地黄15g 玄参9g 麦冬9g 水煎服 加：成方治证病机、主症、君药不变，而次症、兼症增加，加：成方治证病机、主症、君药不变，而次症、兼症增加，随之在原方中加随之在原方中加1-21-2味具有新义的药物。味具有新义的药物。周次清教授用医学统旨柴胡疏肝散加前胡、桔梗，治疗冠心病心绞痛，肝气郁结证。立法：疏肝解郁，行气止痛。处方：柴胡10g 香附12g 白芍18g 枳壳9g 川芎10g 陈皮10g 桔梗12g 白花前胡12g 甘草6g 水煎服

10、 桔梗：“主胸胁痛，如刀割”（神农本草经）；前胡：治“胸痹”（圣济总录）“主心腹结气”（名医别录）“破癥结，通五脏”（日华子本草）减：成方治证病机、主症、君药不变，次症或兼症减少，随减：成方治证病机、主症、君药不变，次症或兼症减少，随 之在原方中减少之在原方中减少1-21-2味药。味药。周凤梧教授用三因极-病证方论卷17之胶艾汤去方 中川芎治疗妇女更年期月经过多，气血虚弱，血不内守 证。立法：补气养血，止血调经。处方：炙黄芪20g 当归炭9g 炒白芍10g 熟地黄12g 阿胶珠10g 艾叶炭10g 炙甘草6g 水煎服 胶艾汤，由熟地黄、黄芪、川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药组成。周凤梧教授去

11、方中行气活血之品川 芎，用当归炭、艾叶炭、阿胶珠以增该方止血调经之 力，达到气以补之，血以养之，经以固之的目的。加减：成方所治证病机、主症、君药不变，次症、兼症有增加减：成方所治证病机、主症、君药不变，次症、兼症有增 有减，依据病情加减方中药味。有减，依据病情加减方中药味。周次清教授用东垣试效方卷5益气聪明汤加减治 疗原发性高血压病，头痛头晕气虚证。立法：益气降压止头痛。处方：生黄芪30g 党参12g 白芍12g 炒黄柏6g 野葛根30g 蔓荆子9g 钩藤（后入）15g 天麻9g 甘草6g 水煎服 益气聪明汤，由黄芪、芍药、甘草、炒黄柏、人参、升麻、葛根、蔓荆子组成。周老将方中人参改党参 （人

12、参升压，党参降压。）；减去升麻（无降压作 用，精方减药，去之）；加钩藤、天麻（可靠的降压 药，天麻治头痛虚证专药）。改：其一，依据成方的治证病机，循此深求，引申应用，改改：其一，依据成方的治证病机，循此深求，引申应用，改 治他病。治他病。周次清教授以外科正宗卷1，治疗痈疽溃后，血虚 疼痛不可忍者之托里定痛散，治疗内科冠心病心绞痛，阴血不足，心脉瘀滞证。立法：养血活血，通脉止痛。处方：熟地黄12g 当归10g 白芍15g 川芎9g 乳香6g 没药9g 肉桂6g 生黄芪30g 生元胡10g 水煎服 托里定痛散，由熟地黄、当归尾、白芍、川芎、肉桂、乳香、没药、罂粟壳组成。罂粟壳为有毒之品，目前临 床

13、已禁用，以生元胡代之。活血理气之品易伤人之正 气，故加生黄芪益气活血（别录载黄芪“逐五脏间 恶”）；加肉桂增其止痛之功（别录载其“主心痛”）。其二，改变成方药物用量，显昭新效。其二，改变成方药物用量，显昭新效。周次清教授更改六味地黄丸中药物的用量，并加入温阳 益肾止泻的补骨脂，涩肠敛阴止泻的五味子，则方效更移，而成利湿滋阴之方，用治2型糖尿病顽固性腹泻，湿盛阴虚证。立法：利湿养阴止泻。处方：生地黄12g 山药24g 山茱萸12g 泽泻30g 茯苓15g 丹皮9g 补骨脂12g 五味子9g 水煎服合：数方合用，效用相济，以尽新用。合：数方合用，效用相济，以尽新用。合用成方的治证病机必须一致，或近

14、似、或有重叠、交叉；或制方思路与所含诸方中的药物、配伍方法、功效特点一致。其处方结构可设君方、臣方、佐方、使方。周次清学术经验辑抗心衰方。处方：炮附子6-10g 人参9-12g 肉桂3-6g 白术9-12g 茯苓9-24g 生黄芪30-40g 车前子15-30g（包煎）甘草3-6g 水煎服 功能：益气温阳，活血利水。主治：心力衰竭，阳气虚衰证。症见心悸气喘，四肢不 温，神疲乏力，下肢浮肿，舌淡胖，有齿痕，苔 薄白，脉虚数。该方药仅8味，由11首成方合用而成。参附汤参附汤：人参、附子益元气、固元阳。保元汤保元汤：人参、黄芪、肉桂、甘草保元气、助元阳。人参车前汤人参车前汤：人参、车前子益元气、利水

15、湿。芪附汤芪附汤：黄芪、附子温卫阳（肺阳）。术附汤术附汤：白术、附子温中阳（脾阳）。甘草附子汤甘草附子汤：甘草。附子温心阳（心）。附桂散附桂散：附子、肉桂温一身之阳（肝、肾）。分水丹分水丹：白术、车前子健脾益气利水。茯苓白术汤茯苓白术汤：茯苓、白术健脾益气利水。六一汤六一汤：白术、甘草健脾益气祛湿。玉屑膏玉屑膏：人参、黄芪益气活血甘草附子汤甘草附子汤：入心，兼作使方之用。诸方合用，共奏益气温阳，活血利水之功。参：参考成方现代研究的成果。参：参考成方现代研究的成果。周次清教授参照人参、麦冬、五味子、生山楂等药物的 现代研究成果，选用生脉散加生山楂、酸枣仁、佛手、炒谷芽，治疗慢性表浅性胃炎，气阴不

16、足证而获效。处方：党参12g（或人参9g）麦冬12g 五味子6g 生山楂30g 石斛10g 沙参10g 枳壳9g 佛手9g 炒谷芽30g 生枣仁30g 水煎服 化：化：“出神入化出神入化”。“化”即是方法，也是要求，上述保、加、减、加减、合、改、参诸法，有时可以单独使用，有时需要配合应用，需要灵活圆通，切忌执守死板，达到“化合”的目的，而取得新效。（2）自拟处方 自拟处方的要求自拟处方的要求：处方者的素质：整体的眼光、宁静的心灵、清晰的思路、灵感悟性、学识经验。处方具备合理性（见处方合理）。针对中医治疗目标转换到现代医学疾病的临床现实，应融 入现代的科学理念。处方应当既适用于中医的“证”，又针对西医的“病”，治疗效果应是既有“证”的改善或消除，又有“病”好转 或康复。符合剂型选择的原则：根据防治不同疾病的根据防治不同疾病的需要需要:依据用药对象的顺应性及生理情况（年龄、性别、体重等）；根据药物及其有效成分的性质；根据服用剂量。例方例方1 1：治无症状心肌缺血方（周次清验方）处方：生黄芪30g 野葛根15g 桑寄生15g 紫丹参20g 生山楂9g 川芎6g 肉桂6 g 用法：水煎服。功能