药品零售连锁企业换证申请表.docx

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1、药品零售连锁企业换证申请表企业名称宁波正源药品有限公司（本表需网上办事系统中在线填写，离线填写无效；样表仅供参考）企业性质a限贲任二Ji法人企业6非法人企业所属区域乡、镇二I组建方式单独法人申请组建r多个法人申请组建r非法人分机构申请组建r其它拟注册地址浙江省慈溪市观海卫镇环城路55号配送方式自建配送中心：r全部委托配送：r部分委托配送：是委托配送单位名称浙江省慈溪市GSP认证时间选择日一二三四五六1234562015.06.0178910111213141516171819202122232425262728293031委托单位经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片（含配方经营）、中成药

2、、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品仓库情况仓库地址总面积冷库阴凉库常温库操作浙江省慈溪市观海卫镇环城路55号500100200200拟法定代表人I职称身份证号拟企业负责人张某某职称身份证号330222*拟质量负责人李某某职称身份证号330222*拟质管机构负责人徐某某职称药师身份证号*申请经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片（含配方经营）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品主要设施设备情况名称型号数量操作货架I100温湿度计3I电脑II2台IIII)IIIIIIIIIIIIII拟组建的分支机构单位名称单位地址经营方式负责人操作驻店药师信息姓名身份证号职称职业准入

3、资格张某某330*执业中药师李某某330222*执业药师从业人员名单姓名身份证号岗位药学职称/等级证书备注张某某330*仓库情况仓库地址总面积冷库阴凉库常温库主要设施设备情况名称型号数量货架100空调2冷柜2规章制度目录实施时间退货制度2018.08.08授权委托书慈溪市市场监督管理局：我公司（单位）现全权委托.徐某某身份证号:到慈溪市市场监督管理局办理换证事项。授权期限自2018年08月08日至2019年6月01日（单位盖章）法定代表人或负责人（签字）：年月日身份证复印件粘贴处资料真实性声明慈溪市市场监督管理局：本单位承诺，2018年08月08B本公司为申请事项而提交的所有申报资料均真实有效，否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。（单位盖章）年月日（此表格为空白表格式样，不能用于正式申请，正式申报请在客户端在线申请打印）