特殊患者出院随访登记表.docx

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特殊患者出院随访登记表患者姓名：性别：年龄：地址：身份证号码：电话：入院日期：出院日期：出院诊断：转归：药物名称及剂量：随访内容服药情况：药物副作用：实验室检查：第1周随访第2周随访第1月随访第2月随访第3月随访停药原因随访人员签名：科室主任签名：备注 服药情况：a.按时服药b.不按时服药c.停药 药物副作用：A.XXB.XXC.XXDXXE.XXF.XXGXX 疾病对生活的影响：1.XX2.XX3.XX4.XX 停止原因：其他,具体说明 实验室检查：a正常b异常XX代表后续治疗的药物不良反应（过敏，消化道症状，）和疾病造成的影响（如失眠,焦虑，疼痛）