第二章医院感染管理制度.docx

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1、第二章医院感染管理制度第一节医院感染管理工作制度1 .在医院感染管理委员会和主管院长的领导下，具体负责医院感染管理的日常工作。2 .制订医院感染管理计划，并组织实施。3 .监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。4 .定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。5 .调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。6 .协助各科室医院感染管理各项工作。7 .对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。8 .定期汇总医院各临床标本细菌培养及药敏试验结果，并向临床反馈，为临床医师合理选用抗菌药物提供参

2、考。9 .组织医院职工医院感染预防与控制知识的教育培训工作。10 .开展医院感染课题的研究。11 .监督进入医院的一次性医疗卫生用品、消毒药械的购置，查验相关证件，并定期监测消毒效果和用后的无害化处理。12 .每月组织科内业务学习一次。13 .每月对临床科室医院感染控制措施进行质控考评，将考评结果上报主管院领导。第二节医院感染会议制度1 .医院感染管理委员会实行例会制度，一般每季度召开一次。遇有特殊情况，随时召集会议。2 .由医院感染管理委员会主任委员主持会议，与会议议题相关的委员必须参加，其他委员因故不能到会的需向医院感染管理委员会主任请假，不得无故缺席。3 .传达上级关于医院感染管理方面的

3、文件，拟定有关感染管理方面的方案、措施。4 .评议本院控制医院感染方面的监控资料，包括病历调查、抗生素调查、漏报调查、环境监测、细菌培养以及感染暴发流行调查报告等，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。5 .总结上季度工作，部署本季度工作重点。6 .研究、讨论、分析医院感染现状，针对其感染因素制定控制措施。7 .医院感染监控员会议每季度召开一次，由医院感染控制办公室主任主持，各科室监控员参加，必要时主任或护士长参加。8 .每周一上午召开医院感染控制办公室例会，安排本周工作重点，总结上周工作。9 .发现问题及时召开相关科室的协调会议，由医务科长或分管副院长主持，医院感染控制办公室和有关科室参

4、加。第三节医院感染培训制度为有效控制医院感染，根据卫生部医院感染管理办法的要求，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为在职教育的重要组成部分。医院感染管理办公室负责承担全院各级管理、医务、后勤人员进行预防与控制医院感染知识的培训。一、培训学时要求1 .医院感染管理专职人员参加全国、省、市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。2 .医院感染控制办公室与医务科、护理部、科教科、后勤保障科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核,对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。3 .各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少

5、于3学时。4 .新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染知识的岗前培训，每年不少于3学时。二、培训人员及内容(一)新职工卤前培训每年对新分配来的医务人员由人事科统一进行上岗前培训I,医院感染控制办公室负责医院感染知识的培训、考核工作。培训内容为：医院感染概念和相关知识、诊断标准及预防、监控、职业暴露防护等措施。(二)全院各类人员的培训进行针对性的举办各种相关专业知识培训。培训内容如下。1 .医师培训内容。(1)卫生部等上级卫生行政部门下发的各种新文件和会议精神，上级卫生行政机构制定的各种医院感染管理规章制度及实施细则O(2)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。(3)医院感

6、染诊断标准及医院感染监测。(4)细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗感染治疗新知识。(5)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(6)无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防与控制。(7)本专科常见医院感染的预防与控制。2 .护士培训内容。(1)医院感染的概念。(2)消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防与控制中的应用，消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。(3)重点科室的医院感染管理。(4)医院感染的监测。(5)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(6)一次性无菌医疗用品的医院感染管理。(7)抗菌药物的合理应用与毒副反应的监测。(8)本专科常见医院感染的预防与控制。3 .医技人员培训内容。

7、(1)医院感染管理规范(试行)的相关内容。(2)本科室医院感染的特点与控制。(3)消毒剂合理应用与浓度监测。(4)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(5)检验科微生物人员：临床微生物学与医院感染管理知识。(6)药学部人员：抗菌药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。4 .行政管理人员培训内容。(1)医院感染管理工作及其理论的进展，木院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。(2)医院感染管理工作的主管院长、医务科长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。5 .后勤人员培训内容。(1)消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒齐U的选用，手卫生知识。(2)医院各类物体表面的消毒

8、和医疗废物分类、转运、储存与处理。(3)污水站工作人员：医院消毒技术规范有关医院污水处理的规定。(4)垃圾站工作人员：医院消毒技术规范有关医院污物消毒处理的规定。(5)太平间工作人员：医院消毒技术规范有关太平间消毒的规定。(6)食堂工作人员：食品卫生法与医院消毒技术规范有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。(7)洗衣房工作人员：医院感染管理规范(试行)与医院消毒技术规范有关洗衣房管理与消毒的规定。6 .保洁员培训内容。(1)清洁、消毒、隔离基本知识。(2)相关消毒药械的正确使用。(3)清洁程序及清洁方法。(4)生活垃圾、医疗废物的分类、分装、运送、登记。7 .医院感染监测员

9、培训内容。每年至少组织医院感染监测方面的知识培训12次，结合医院感染工作中存在的问题及医院感染的新动向等进行学习、讨论和传达。第四节医院感染质量控制与考评制度1 .建立健全各科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2 .临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。3 .根据医院感染管理规范(试行)的要求，结合本院实际，制定医院感染质量控制标准。内容包括：科室消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规程的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理应用、环境卫生学的监测、医疗废物的正确处置等。4 .医院感染控制办公室按医院感染质量控制

10、标准每月进行检查及评估，并将考核结果报告绩效办，依据医院相关规定，实施奖惩，促进医疗质量的提高。5 .对医院感染重点部门如手术室、日间手术室、消毒供应中心、内镜中心、胃镜室、检验科、口腔科、重症医学科、新生儿科、产房、血液净化室、感染科、医疗废物暂存地等单独立项检查。6 .考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主。7 .每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理办公室定期回访，了解整改情况，督促落实。8 .医院感染控制办公室参与对临床科室进行

11、的医疗质量检查，发现问题及时解决。9 .医院感染控制办公室对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，分析原因，提出改进意见，反馈科室，指导改进，并通过医院感染控制工作简报向全院医务人员反馈。第五节消毒药械管理制度1 .医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2 .医院感染控制办公室按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。3 .医院感染控制办公室负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4 .采购部门应根据临床需要和医院

12、感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验所需证件，监督进货产品的质量。5 .医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6 .医院自配消毒药剂，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效期、操作人员姓名等内容，并严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制。7 .使用消毒、灭菌设备科室的操作员及主管人员应掌握设备的用途、操作方法、技术指标和安全要求。定期记录设备运行状况，保证设备使用完好率100%。8 .药学部负责购人规格性的消毒制剂（如碘剂、乙醇、戊二醛），每次下发科室使用前应核准消毒剂的浓度及有效期。9 .使用部门应准确掌握消毒灭菌药械

13、的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果等因素：现配现用的含氯消毒剂配制后应监测浓度，合格后才可使用。10 .使用科室应指定专人负责消毒药械的管理和使用，发现问题应及时与医院感染控制办公室、设备科和药学部联系解决。第六节一次性无菌医疗物品管理制度1 .医院所有一次性无菌医疗用品必须由设备科集中统一采购，使用科室一律不得自行购入。2 .医院采购的一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件，以及取得医疗器械经营企业许可证；进口的一次性导管

14、等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3 .采购部门必须对所有一次性无菌医疗用品进行质量验收，核对订货合同、发货地点、货款汇寄账号是否与生产企业或经营企业相一致,查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标志及失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标志。4 .保管部门应有专人负责建立登记账册，记录每批次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。5 .一次性物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20Cm以上，距墙壁5cm以上。按失

15、效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标志不清楚、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6 .临床科室在使用一次性无菌医疗用品时，应认真查对单包装上的有效期，包装有无破损、产品有无不洁净等现象。7 .使用中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，及时报告医院感染控制办公室、消毒供应室和设备科，并报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。8 .使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，应详细记录发生时间、种类、临床表现、处理结果以及一次性用品的生产厂家、生产日期、批号及供货单位、供货日期，及时报告相关部门处理。9 .对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介人性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。10 .一次性无菌医疗物品使用后，必须就地进行消毒、毁形处理，并按当地卫生行政部门的规定交医疗废物集中处置中心统一处理，禁止重复使用和Pl流市场。11 .医院感染控制办公室应对医院一次性无菌医疗用品的采购、使用、管理和处理实施监督。第七节消毒灭菌与隔离制度1 .认真贯彻执行医院感染管理规范（试行）、消毒技术规范、中华人民共和国传染病防