[临床医学]CKD患者SHPT治疗的国际共识与解读初稿.ppt

《[临床医学]CKD患者SHPT治疗的国际共识与解读初稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]CKD患者SHPT治疗的国际共识与解读初稿.ppt（32页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、CKD患者患者SHPT治疗治疗国际共识与指南解读国际共识与指南解读背景背景关于关于CKD-MBDl 自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。1.卜磊,et al.,Chin J Nephrol,January 2010,Vol.26,No.1.2.Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表

2、现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。背景背景继发性甲状旁腺功能亢进（继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）l SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。l PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.2.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-5

3、25.3.Francesca Tentori,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.4.Kidney International 2009;76(Suppl 113):S22-S49.低钙血症高磷血症1,25(OH)2D3水平降低PTH的合成和分泌增强骨骼的严重损害皮肤瘙痒贫血神经系统损害心血管疾病SHPT的发病机制的发病机制1,4背景背景SHPT在在CKD患者中大量存在患者中大量存在1.A Levin et al.,Kidney International 2007;71:31-38.2.WH Hrl.Nephrol Dial Transplant 2

4、004;19(Suppl 5):v2-v8.3.M Michael and D Garcia.Nephrology Nursing Journal.FindA.26 Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例（患者比例（%）GFR水平（水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。l SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。l SHPT严重程度随CKD

5、患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。关关于于CKD-MBD患者患者SHPT治疗治疗的国内外的国内外指南指南活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组|中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用Vit

6、D、控制异常iPTH水平提出了建议。1.K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October),2003.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善

7、全球肾脏病预后组织。PTH、钙、磷监测、钙、磷监测各指南间的比较各指南间的比较iPTH3期期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1

8、次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney Int

9、ernational 2009;76(Suppl 113)PTH、钙、磷监测、钙、磷监测解读：解读：推荐的监测起始时间推荐的监测起始时间l K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现

10、CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。l KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。1.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)PTH、钙、磷监测钙、磷监测解读：推荐的监测解读：推荐的监测频率频率l 对患者的生化监测频率

11、应视具体情况进行相应调整。KDIGO：不同患者间生化异常的改变速率和严重程度具有高度变异性，检测频率需在GFR变化程度、变化速率、同服药物的背景条件下，根据生化异常的具体类型、严重程度及持续时间而定：生化指标出现异常或开始CKD-MBD治疗后，适度增加监测频率以了解病情变化趋势、疗效及副作用情况。JSDT：Ca、P通常至少1-2次/月，但在可能或已经偏离目标值时，应1次/周，直至其稳定 PTH通常1次/3个月，但在积极治疗或改变治疗时，至少1次/月连续3个月，直至其稳定l 中国专家共识的建议频率为活性Vit D治疗时的监测频率。1.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(

12、4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)血钙、血磷的目标范围血钙、血磷的目标范围各指南间的比较各指南间的比较K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5CKD 3期期正常范围8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范

13、围4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血钙有一定波动5）CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dlCKD 3期期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范围4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl尽量接近正常范围51.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家

14、共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.5.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)血钙、血磷的目标范围血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据解读：如何使用钙、磷相关数据1.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-

15、525.2.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)3.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.l JSDT1：推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征l KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维持正常的血钙 尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现l 中国专家共识3：要求钙、磷水

16、平维持在目标值范围。CaP应55mg2/dL2l KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据 血磷的波动性高于血钙，因此CaP主要由血磷水平决定，其临床实用性不大 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非CaPPTH水平的目标范围水平的目标范围各指南间的比较各指南间的比较K/DOQI135-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/ml中国专家共识中国专家共识235-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/mlJSDT360-180 pg/mlKDIGO4,5理想水平未知4,5正常上限的2-9倍4（约130-600 pg/ml5）*CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apher