SLE与妊娠.ppt

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1、Company LOGOSLESLE与妊娠与妊娠COMPANY LOGO能否生育关系家庭幸福妊娠是患者及家属最关心的问题之一狼疮患者多为生育期女性SLE与妊娠美国狼疮患者每年大约有4500人次妊娠因为患狼疮疾病而被抛弃者屡见不鲜狼疮妊娠处理的好坏关系到患者本人的生命安危及下一代的健康也是医生最常被问及的问题是摆在医生面前的巨大挑战COMPANY LOGO内容概要SLESLE患者具有生育能力吗？患者具有生育能力吗？SLESLE妊娠管理妊娠管理13新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征4抗磷脂综合症抗磷脂综合症5SLESLE与妊娠相互作用与妊娠相互作用2COMPANY LOGO狼疮患者存在各种月经异常经

2、量稀发经量稀发经量过少经量过少子宫不规则出血子宫不规则出血闭经闭经月经频发月经频发经量过多经量过多痛经痛经COMPANY LOGOSLE患者LH,FSH与正常人无异狼疮患者狼疮患者LH,FSH,雌激素与正常人群无异，说明雌激素与正常人群无异，说明狼疮患者卵泡能够正常发育，具备生殖能力狼疮患者卵泡能够正常发育，具备生殖能力孕激素水平孕激素水平:活动期患者活动期患者非活动期患者非活动期患者正常人群正常人群LHFSH孕激素COMPANY LOGO狼疮患者卵巢早衰的原因 CTX应用与卵巢早衰相关机制机制1 CTX1 CTX抑制颗粒细胞存活，后者为卵泡发育提抑制颗粒细胞存活，后者为卵泡发育提供适宜环境供

3、适宜环境机制机制2 CTX2 CTX直接抑制卵泡细胞生长直接抑制卵泡细胞生长 相关危险因素 CTXCTX累积剂量累积剂量 剂量越大，卵巢早衰风险越大剂量越大，卵巢早衰风险越大开始应用时年龄开始应用时年龄 年龄越大，越接近绝经期，风年龄越大，越接近绝经期，风险越大险越大 甲状腺功能(TSH增高)与卵巢早衰有关COMPANY LOGO新型免疫抑制剂MMF减少卵巢早衰风险停经停经Favor MMFFavor CTXCOMPANY LOGO总结 SLE病人可出现月经异常，但具备生育能力 药物与SLE患者卵巢功能衰竭密切相关，CTX累积用量、病程、治疗开始年龄是独立危险因素 新型药物可最大限度保留SLE

4、患者卵巢功能新药问世将使更多狼疮患者拥有生儿育女的机会COMPANY LOGO内容概要SLESLE与妊娠相互作用与妊娠相互作用SLESLE妊娠管理妊娠管理23新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征4抗磷脂综合症抗磷脂综合症5SLESLE患者具有生育能力吗？患者具有生育能力吗？1COMPANY LOGO妊娠增加SLE复发活动风险妊娠任何时期妊娠任何时期至产后半年至产后半年狼疮活动风险增加狼疮活动风险增加2-32-3倍倍50%50%患者出现明显患者出现明显的病情活动的病情活动大多数为轻中度活大多数为轻中度活动动只有只有15-30%15-30%为重度为重度活动活动COMPANY LOGO妊娠期SLE复发活

5、动的主要表现形式LessMore皮肤表现（皮肤表现（25-90%25-90%）血液系统病变（血液系统病变（10%-40%10%-40%）血小板减少最常见血小板减少最常见 关节炎（关节炎（20%20%）狼疮肾炎狼疮肾炎（4%-30%）COMPANY LOGO妊娠使狼疮肾炎活动性增加妊娠使狼疮肾炎活动性增加LNLN活动活动多为轻度且可逆多为轻度且可逆孕时有肾功能损害更容易出现孕时有肾功能损害更容易出现高血压及持续的肾功能损害高血压及持续的肾功能损害LNLN病史是孕期病史是孕期LNLN活动的危险因素活动的危险因素危险性达危险性达20%-30%20%-30%孕期任何时间及产后半年均有孕期任何时间及产后

6、半年均有LNLN活动可能性活动可能性COMPANY LOGO妊娠为何使妊娠为何使SLESLE病情活动病情活动激素水平变化激素水平变化1雌激素雌激素:10:10周始高晚期千倍周始高晚期千倍孕酮孕酮:8-10:8-10周始高晚期高峰周始高晚期高峰催乳素催乳素:6:6周始高晚期达峰周始高晚期达峰 病情活动者水平高病情活动者水平高结局：结局：Th2Th2细胞因子细胞因子占优势的体液免疫激活占优势的体液免疫激活B B细胞增殖细胞增殖,自身抗体形成自身抗体形成免疫分子消耗（补体低）免疫分子消耗（补体低）免疫系统变化免疫系统变化2狼疮患者存在狼疮患者存在多种免疫异常多种免疫异常3E3孕孕酮酮Th1Th2IL

7、-12IL-12IL-4IL-4Th0Th1雌雌激激素素1,1,孕激素水平：孕激素水平：活动性狼疮活动性狼疮 非活动狼疮非活动狼疮 429(52%)32(84%)0.007用用Pred35(63%)34(89%)0.002Pred最大量最大量1612mg2112mg0.06PEAPEA：医生评价的疾病活动性：医生评价的疾病活动性COMPANY LOGO小结 妊娠导致妊娠导致SLESLE病情活动病情活动 雌孕激素的剧烈变化、免疫系统的异常与之相关雌孕激素的剧烈变化、免疫系统的异常与之相关COMPANY LOGO1/31/101/5 美国狼疮患者发生率美国狼疮患者发生率13-35%13-35%高于

8、一般人群的高于一般人群的5-8%5-8%狼疮妊娠高血压发生率高达狼疮妊娠高血压发生率高达25%25%狼疮活动导致异常妊娠风险增加COMPANY LOGO狼疮妊娠丢失的风险因素孕早期出孕早期出现现蛋白尿蛋白尿孕早期出孕早期出现现血小板血小板减减少少孕早期出孕早期出现现高血高血压压各为独立危险因素任一危险因素均使妊娠丢失发生率增加30%-40%妊娠妊娠丢丢失失流流产产率率 与与一般人群无一般人群无异异死死产产率率 非活非活动动患者患者3倍倍狼狼疮疮活活动动（尤其孕早期）（尤其孕早期）抗磷脂抗磷脂综综合征合征COMPANY LOGO早产的风险因素早早产产的原因的原因l孕前及孕中出现病情活动孕前及孕中

9、出现病情活动l大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素l高血压高血压l雷诺现象雷诺现象病情活动包括：病情活动包括：临床活动临床活动 血清学活动血清学活动 ds-DNA抗体滴度增高抗体滴度增高 补体降低补体降低*胎膜早破（主要原因）胎膜早破（主要原因）*子子痫痫前期前期*胎胎盘盘功能功能减减退退 狼疮患者孕激素水平低狼疮患者孕激素水平低可能使子宫平滑肌兴奋可能使子宫平滑肌兴奋性增强导致宫缩提前性增强导致宫缩提前部分早部分早产为医产为医源性早源性早产产目的是保目的是保护护母母婴婴健康健康危危险险因子因子COMPANY LOGO子痫前期高危因素首次妊娠首次妊娠病情活病情活动动ds-DNA或或RNP抗体抗体阳

10、阳性性低低补补体血症体血症狼狼疮肾疮肾炎炎既既往子往子痫痫前期史前期史肥胖肥胖高血高血压压可致：卒中，早产，甚至死亡妊娠中晚期出现高血压和蛋白尿，可发展为子痫COMPANY LOGO狼疮肾炎活动是妊娠禁忌症LNLN增加妊娠丢失增加妊娠丢失LNLN增加狼疮活动风险增加狼疮活动风险LNLN增加子痫前期风险增加子痫前期风险LNLN使子痫前期提前发生使子痫前期提前发生推荐推荐1.LN1.LN缓解缓解6 6个月个月 以上方可妊娠以上方可妊娠2.2.孕期应密切监孕期应密切监 测测LNLN是否活动是否活动COMPANY LOGO如何解读相关实验室指标血液系血液系统异统异常常尿尿检异检异常常补补体体Ds-DN

11、AESR及及CRP贫血贫血:1.1.轻度轻度,稀释性稀释性2.2.溶血性溶血性,活动活动 或或HELLPHELLP血小板减少血小板减少1.1.狼疮活动狼疮活动 2.HELLP2.HELLP3.3.重度子痫前期重度子痫前期 尿蛋白尿蛋白:1,1,伴有活动性尿沉渣伴有活动性尿沉渣 为为LNLN活动活动2,2,逐日增加产后很快逐日增加产后很快 减少提示妊高症减少提示妊高症3,3,伴有免疫学异伴有免疫学异 常提示常提示LNLN活动活动（低补体（低补体,双链双链coombcoomb）4,4,伴伴PLTPLT减少不能鉴别减少不能鉴别 LN LN活动或妊高症活动或妊高症5,5,肝酶肝酶,尿酸升高尿酸升高 多

12、见于妊高症多见于妊高症1,1,升高提示升高提示 疾病活动，疾病活动，尤其尤其LNLN活动活动2,2,不能预测不能预测 妊娠结局妊娠结局3,3,阳性伴疾阳性伴疾 病活动使围病活动使围生期死亡率生期死亡率增加增加4-64-6倍，倍，足月妊娠足月妊娠降低降低2-32-3倍倍1,ESR1,ESR极不可靠极不可靠所有孕妇均升高所有孕妇均升高2,CRP2,CRP或许更能或许更能反应全身炎症反应全身炎症妊娠妊娠SLESLE疾病复疾病复发活动与发活动与CRPCRP关关系尚未系统验证系尚未系统验证妊娠多升高妊娠多升高SLESLE活动多降低活动多降低但是但是:1,1,单纯补体低不单纯补体低不 提示疾病活动提示疾病

13、活动2,2,狼疮活动伴狼疮活动伴 低补体使妊娠低补体使妊娠丢失及早产风险丢失及早产风险 增加增加3-53-5倍倍COMPANY LOGO妊娠并发症-类似于狼疮活动的表现全身表现疲乏，贯穿整个孕期皮肤面部蝶状褐色斑（妊娠黄褐斑），掌红斑，蜘蛛痣（雌激素有关），色素加深（乳头、乳晕、腹白线、外阴、腋窝）与MSH分泌增加有关头发头发生长过速及增厚，产后数周-数月脱发肺部孕早期即出现呼吸次数增多（孕酮作用）孕晚期出现呼吸困难骨骼肌肉背痛:孕中晚期出现,骶髂关节和耻骨联合韧带松弛关节积液：下肢多见，非炎症性中枢神经系统头痛：与高血压有关癫痫发作：子痫全身表现疲乏，贯穿整个孕期皮肤面部蝶状褐色斑（妊娠黄褐

14、斑），掌红斑，蜘蛛痣（雌激素有关），色素加深（乳头、乳晕、腹白线、外阴、腋窝）与MSH分泌增加有关头发头发生长过速及增厚，产后数周-数月脱发肺部孕早期即出现呼吸次数增多（孕酮作用）孕晚期出现呼吸困难骨骼肌肉背痛:孕中晚期出现,骶髂关节和耻骨联合韧带松弛关节积液：下肢多见，非炎症性中枢神经系统头痛：与高血压有关癫痫发作：子痫COMPANY LOGO小结 SLE病情活动导致多种不良妊娠 鉴别SLE病情活动尤其是LN与子痫前期十分重要但是有时十分困难COMPANY LOGO内容概要SLESLE妊娠管理妊娠管理SLESLE与妊娠相互作用与妊娠相互作用32新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征4抗磷脂综合症抗

15、磷脂综合症5SLESLE患者具有生育能力吗？患者具有生育能力吗？1COMPANY LOGOSLE患者妊娠时机选择 无重要脏器受累 病情稳定至少半年以上 强的松用量10mg/d 停用各种妊娠期禁用的免疫抑制剂半年以上 肾功能正常 尿蛋白阴性（24小时尿蛋白 泼尼松泼尼松10mg/d,10mg/d,子痫前期、妊高症、糖尿病、感染、胎膜早破风险增子痫前期、妊高症、糖尿病、感染、胎膜早破风险增加加 大剂量致新生儿白内障及肾上腺抑制大剂量致新生儿白内障及肾上腺抑制 长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考。长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考。环孢素环孢素 可使用最低有效剂量（可使用最低有效

16、剂量（I I级）级）生物制剂生物制剂 TNFTNF及及CD20CD20在妊娠期安全数据缺乏，故推荐妊娠前停用。在妊娠期安全数据缺乏，故推荐妊娠前停用。COMPANY LOGO妊娠期用药注意事项（2）氯喹及羟氯喹 每日氯喹每日氯喹250mg250mg或羟氯喹或羟氯喹200-400mg200-400mg不增加畸形发不增加畸形发生，能够降低疾病活动度。生，能够降低疾病活动度。CTX和MTX 致畸风险大，孕期应禁用。停药3个月可妊娠。妊娠前用CTX不增加胎儿畸形及流产发生率。来氟米特 禁用。因存在肝肠循环，其排泄需2年，服用考来烯胺可缩短至6月。硫唑嘌呤 超过2mg/kg*d，胎儿可出现一过性无症状性染色体异常，一过性淋巴细胞减少，严重骨髓抑制 孕期可用，但不应超过2mg/kg*d。吗替麦考酚酯 致畸风险大，禁用。孕前至少6周停药。COMPANY LOGO哺乳期用药注意事项 糖皮质激素糖皮质激素 乳汁中分泌量很小，故泼尼松中等剂量乳汁中分泌量很小，故泼尼松中等剂量安全。若剂量安全。若剂量40mg/d,40mg/d,推荐服药推荐服药4 4小时后哺乳。小时后哺乳。NSAIDsNSAIDs及氯喹、羟