ICU急性心力衰竭的护理.ppt

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1、高血压病的护理查房高血压病的护理查房定义定义 高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。病因病因 1.遗传因素遗传因素：大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%50%的高血压患者有遗传背景 2.精神和环境因素精神和环境因素：长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。3.年龄因素年龄因素：发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。临床表现（一）一般表现：大多数病人起病缓慢，早

2、期多无症状，偶于 体检时发现血压升高，也可有头晕、头痛、心悸、眼花、耳鸣、失眠、烦躁、乏力等症状，与其血压水平并未一致。（二）并发症的表现：（后期）主要涉及心、脑、肾、及眼底这几个病变部位临床表现临床表现高血压分级高血压分级治疗要点 治疗目的：使血压下降到或接近正常水平，防止或减少并发症所致的病死率和病残率。治疗原则：一般需长期或终身服药。（一）非药物治疗：适合于各种高血压病人，尤其是对轻型者，单独非药物治疗可使血压有一定程度的下降。1.限制钠盐的摄入：一般每天摄盐量小于4g为宜 2.减轻体重：尤其是肥胖的病人，方法主要为限制每日热量的摄入。3.适当运动：以有氧运动为宜，适当运动有利于调整中枢

3、系统功能。（二）降压药物治疗1.利尿剂2-受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂 4.血管紧张素转换酶抑制剂 5.血管紧张素受体拮抗剂6.-受体阻滞剂用药原则：1.尽早治疗2.以非药物治疗为基础3.选药个体化4.单一药物开始，阶梯式加(减)药5.缓慢平稳降压（有条件首选长效制剂）6.联合用药7.长期（终身）治疗，可小剂量维持8.不可骤然停药病史汇报病史汇报 ICU1ICU1床：床：厉秀素，女，97岁，于5年前在家中无明显诱因下出现头晕，程度较剧，静息或平卧时减轻，活动后加重，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，曾在外院行头颅CT示：大面积脑梗死，住院后症状好转出院。症状反复，2天前在家中头晕再发，伴胸闷不

4、适，于9月10日来我院门诊查血压：196/70mmHg，心电图示：窦性心律、ST段轻度压低，拟“高血压病3级、冠心病”收住入院。既往史既往史：高血压病史10余年，最高血压200/96mmHg，平素服用“北京0号1粒tid，颉沙坦片40mg qd口服”，血压控制尚可。病史汇报病史汇报诊断诊断：急性心力衰竭 心源性休克 冠状动脉粥样硬化性心脏病 原发性高血压病3级（极高危）右下肺感染 腔隙性脑梗死 电解质代谢紊乱 中度贫血（慢性）病史汇报病史汇报查体查体 T：37.1，P：58次/分，R：19次/分，BP：208/68mmHg，SPO2：99%。入院时：入院时：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直

5、径约3mm，对光反射灵敏；双肺听诊呼吸音清；心率59次/分，律齐；四肢肌力5级，肌张力正常。转转ICUICU时：时：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；两肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿性啰音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢轻度浮肿。病史汇报病史汇报 入院后予一级护理、告病危，心电监护、持续鼻导管吸氧（3L/min）、记24小时尿量、急查心肌酶谱、肝肾功能+电解质、血气分析、降压、改善微循环等治疗；9-11-18:30 患者诉感胸闷，心前区不适，BP：90/52mmHg，P：38次/分，R：18次/分，SPO2：99%，遵医嘱予阿托品针0.5mg静推（两次）后P：65次

6、/分。并予生理盐水50ml+多巴胺针160mg（5ml/h）微泵静推后症状未见好转，遵医嘱予转ICU进一步治疗。病史汇报病史汇报 ICU予一级护理、心电监护、面罩吸氧（5L/min），并 予多巴酚丁胺针微泵维持强心及多巴胺针+去甲肾上腺 素循环支持，低分子肝素及氯吡格雷抗凝，参麦、丹参 川穹嗪扩张冠状动脉，咪达唑仑针镇静以减轻心肌耗 氧，单硝酸异山梨酯改善心肌供血，呋塞米减轻心脏前 负荷，环磷腺苷葡胺改善心肌代谢，美罗培南联合氟康 唑、头孢西汀抗感染，螺内酯减轻心脏前负荷、枸橼酸 莫沙比利及嗜乳酸杆菌片调节肠道，氨溴索化痰，氨茶 碱解除支气管痉挛，地高辛强心，门冬氨酸钾镁稳定心 脏电动作用等，

7、留置胃肠减压、鼻饲肠内营养乳剂加强 营养治疗，留置导尿，记24小时出入量等治疗。病史汇报病史汇报 9-16-14:30 患者尿量减少，BP：125/56mmHg，P：120次/分，出现房颤，遵医嘱予西地兰针0.2mg缓慢静推，速尿针20mg静推。9-17晨患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，双下肢呈凹陷性水肿，急查电解质+肝功能提示低钠和低白蛋白，予10%浓钠10ml每日两次鼻饲补充。在升压药维持下BP：111-154/47-71mmHg，P：78-98次/分，R：17-26次/分，遵医嘱予升压药逐渐减量，9-21停用多巴胺及去甲肾上腺素，并改多巴酚丁胺针小剂量微泵维持，BP：115-160/40-9

8、1mmHg，P：61-78次/分，R：15-19次/分。9-22 患者家属要求出院，劝说无效，遵医嘱予以办理。辅助检查辅助检查 血常规:白细胞正常，红细胞2.71*1012/L，血红蛋白 87g/L。血清肌红蛋白：72.5ng/ml。提示中度贫 血。血气分析：钠121mmol/L，PH值7.196，二氧化碳分压 25.2mmHg，氧分压147mmHg，碳酸氢钠 9.8mmol/L，离子钙0.38mmol/L，氧饱和度 99%，氧合血红蛋白75g/dI。提示严重代谢性 酸中毒。肝肾功能+电解质：白蛋白37.1g/L，肌酐292umol/L，尿 素15.61mmol/L，尿酸463umol/L。提

9、示肾功能 不全。辅助检查辅助检查 心电图检查示：窦性心动过缓，心率为38次/分。腹部CT检查示：肝内低密度影，囊肿？考虑双肾多发 囊肿，部分囊肿伴钙化、出血。头颅CT检查示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑白 质变性，老年脑改变。胸片检查示：右肺中叶不规则结节，右肺下叶炎症考虑 双侧胸腔积液，两肺少量纤维、钙化。心脏B超检查示：左室顺应性减低、主动脉弹性减退、左室收缩功能正常。护理问题护理问题 心搏出量不足：由急性心功能不全所致；气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳 嗽排痰有关；活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；皮肤完整性受损：与年龄、长期卧床有关；恐惧：与突然病情加重、产

10、生窒息感和担心预后有关；知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关；有误吸的危险：与留置胃管有关；潜在泌尿系感染：与长期留置尿管有关；潜在并发症：猝死、多器官功能衰竭、洋地黄中毒。护理措施护理措施体位体位：应绝对卧床休息，急性期（一般2-4周），协助病人取端坐或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。氧疗氧疗：给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经20%-30%乙醇湿化吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%。护理措施护理措施迅速建立静脉通路，严格控制输液速度。迅速建立静脉通

11、路，严格控制输液速度。由于心脏功能减退、心肌细胞萎缩，输液速度过快时，心肌的调节反应能力降低，出现胸闷、心慌等不适，所以要控制输液的滴速（20-40滴/分），心肌梗死的病人液体滴速要保持在15-20滴/分，并且要量出为入。饮食饮食：急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，多维生素（含钾、含镁），不易过饱。护理措施护理措施病情监测：病情监测：对病人行心电监护，严密观察病人的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命体征的变化；监测血气分析，记录24h出入量；根据病情调节输液速度和控制输液量，病情缓解后给予低流量吸氧。基础护理：基础护理：卧气垫床，定时协助病人更换体位

12、，肢体处于功能位，定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。保持皮肤的清洁干燥，做好个人卫生；对水肿严重部位的皮肤更应加强保护，做好压疮的防范措施。护理措施护理措施留置鼻饲管的护理：留置鼻饲管的护理：1.鼻饲温度为39-40c，每次灌入量不超过200毫升，两次灌入间隔不少于2小时。2.鼻饲管妥善固定 3.每次鼻饲前要检查鼻饲管是否通畅，是否在胃内，有三种方法，一，将鼻饲管一端放入水中，无气泡溢出，二，听气过水音，三，回抽有胃液 4.注食注药前后先注入少量温开水。5.鼻饲速度不宜太快。留置尿管的护理：留置尿管的护理：1.妥善固定尿管，保持通畅。2.引流袋应低于尿道及膀胱，防止逆行感染。3.准

13、确记录24小时尿量。4.鼓励患者患者多饮水，每日饮水量约2000ml左右。5.予碘伏棉球会阴消毒每日两次。护理措施护理措施 药物观察：药物观察：遵医嘱正确使用强心、利尿等药物，观察 药物疗效与不良反应。1、利尿剂：使用利尿剂治疗后容易出现电解质紊乱，因 此，要注意监测尿量、血压、心率、呼吸等的变化。2、血管扩张剂及升压药物：根据血压调整剂量，维持收缩 压在100mmHg，对原发性高血压者血压降低幅度（绝对 值）以不超过80 mmHg为度、使用硝酸甘油、硝普钠时 要避光，血管活性药物的使用严密观察血压的变化，预 防静脉炎的发生。3、洋地黄类药物：注意观察病人的心率和心律的变化，60次/分暂停使用

14、；观察其他系统的不良反应，如神经系统胃肠道反应等。护理措施护理措施心律失常的预防性护理心律失常的预防性护理 评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。监测电解质和酸碱平衡状况。准备好急救车和除颤仪、简易呼吸皮囊等急救设备。护理措施护理措施便秘的预防性护理便秘的预防性护理 评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增

15、加富含维生素的食物;适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。护理措施护理措施心理护理：心理护理：在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。并发症并发症1、心源性休克心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压

16、下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克2、多器官功能衰竭多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。3、电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。健康指导健康指导 向患者及家属介绍急性心力衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。消除急性心力衰竭的诱因如避免感冒、腹泻、输液过快过多等，纠正贫血、电解质紊乱。降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，控制高血压、糖尿病。低盐、低脂饮食，忌食腌制食品及含盐炒货，每日摄盐量少于3g，提倡食用低脂肪低胆固醇食物，如鸡、鱼肉、鸡鸭蛋的蛋白、豆腐等，不建议食用肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄等动物性脂肪和高胆固醇食物，同时应注意避免暴饮暴食。重度心力衰竭者应限制入水量并每日称体重，及早监测病情变化。健康指导健康指导 严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别是服用利尿剂时应观察24小