广东省定点医疗机构变更申请表.docx

上传人:王** 文档编号:76327 上传时间:2022-12-18 格式:DOCX 页数:2 大小:14.52KB
下载 相关 举报
广东省定点医疗机构变更申请表.docx_第1页
第1页 / 共2页
广东省定点医疗机构变更申请表.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《广东省定点医疗机构变更申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《广东省定点医疗机构变更申请表.docx(2页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

附件11广东省定点医疗机构变更申请表机构名称所在区机构地址邮政编码所有制形式经营等级经营类别服务对象执业许可证登记号统一社会信用代码法定代表人(身份证号)联系电话主要负责人(身份证号)联系电话床位数诊疗科目及大型诊疗项目变更项目变更前变更后变更承诺本机构自愿按照政策规定及相关要求,提交有关资料,申请XX市医疗保障定点医疗机构信息变更,并郑重承诺:本机构不存在医疗机构医疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的不予受理定点变更申请的情形,且所提交资料全部真实有效,如有虚假成分,愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人(签名):(申请单位盖章)主要负责人(签名):实际控制人(签名):年月日说明:1.定点医疗机构的名称、法定代表人、企业负责人等重要信息发生变更的,应当自有关部门批准之日起30个工作日内填写本表,提交相关材料申请变更。其他一般信息变更应当及时书面告知。2.变更定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别时应当提交以下材料:广东省医疗保障定点医疗机构信息变更申请表;医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 医学/心理学 > 医学现状与发展

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!